НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ПАРАПРОКТИТЫ

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Врожденные пороки развития заднего прохода и прямой кишки относятся к группе наиболее частых аномалий. Они имеют различные формы, многие из которых не совместимы с жизнью без экстренной хирургической помощи в первые часы и дни жизни ребенка.

Мы пользуемся классификацией, построенной на основе собственного опыта и опубликованных данных [Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Бай-ров Г. А., Островский Е. А., 1974; Ленюшкин А. И., 1976; Баиров Г. А., Манкина Н. С., 1977). Расположение основных групп зависит от частоты встречающихся пороков развития с учетом сложности и сроков оперативного лечения.

1. Атрезин:

низкие (подлеваторные); высокие (надлеваторпые):

мембранозная атрезия атрезия заднего прохода и

заднего прохода прямой кишки

атрезия заднего прохода и атрезия прямой кишки

прямой кишки

2. Атрезии со свищами:

низкие (подлеваторные): высокие (надлеваторпые):

промежуточные пузырные

вестибулярные уретральные

маточные

влагалищные

3. Сужения: 4. Клоака:

заднего прохода пузырная

прямой кишки вагинальная

заднего прохода и прямой кишки


Подобное построение классификации с выделением вначале группы пороков, нуждающихся в неотложной хирургической коррекции в период новорожденности (атрезии), нам кажется наиболее рациональным. Во 2-й группе также часть пороков требует экстренной помощи (атрезии со свищами в мочевую систему или узкие наружные свищи), тогда как остальные — подлежат плановому вмешательству.

Клиническая картина зависит от вида порока развития. Атрезии анального отверстия и прямой кишки обычно выявляют при первом осмотре новорожденного в родильном доме. При клиническом обследовании необходимо установить характер недоразвития заднего прохода и прямой кишки. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был произведен, то к концу суток новорожденный начинает беспокоиться, появляется обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем — желчью, а в поздние сроки — меконием. Живот постепенно становится вздутым, видны растянутые кишечные петли. Меко-ний и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной проходимости, появляются одышка, цианоз, обезвоживание и резкая интоксикация. Без оперативного вмешательства больной погибает спустя 4— 6 дней после рождения.

При низкой (подлеваторной) атрезии анального отверстия и прямой кишки (рис. 61, а, б) на месте заднего прохода имеется небольшое углубление, иногда кожный валик, вокруг которого заметны радиально расположенные складки (это указывает на хорошее развитие наружного сфинктера). В некоторых случаях кожа на месте анального отверстия истончена и представляет собой тонкую перепонку, через которую просвечивает меконий. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии 0,5—1 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется «толчок» или выпячивание в области заднего прохода.

Наличие высокой (надлеваторной) атрезии заднего прохода и прямой кишки (рис. 61, в) можно заподозрить в связи с отсутствием «симптома толчка». При надавливании пальцем на промежность нет ощущения баллотирования, иногда выявляемого у детей с низкими формами атрезии.

Для более точного решения вопроса о высоте атрезии (что необходимо знать для выбора оперативного доступа) пользуются специальным рентгенологическим методом, предложенным Wangensteen и Rice (1930).

До исследования на месте, где должно быть анальное отверстие, приклеивают пластырем свинцовую метку (дробинку). Затем производят рентгенограмму брюшной полости и таза (в переднезадней и боковой проекциях), повернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу первых суток имеется в кишечнике в значительном количестве, будет определяться в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Расстояние между контрольной меткой на промежности и слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Необходимо помнить о том, что метод WangensteenRice достоверен спустя

18—20 ч после рождения ребенка. До этого газ не всегда полностью заполняет толстую кишку, и высота атреэии может казаться несколько больше действительной. У новорожденных не показаны более сложные приемы определения высоты атрезии.

Несколько затруднено распознавание атрезии прямой кишки при нормально сформированном заднепроходном отверстии (рис. 62). Внешний осмотр в таких случаях не помогает диагностике, и только при появлении признаков непроходимости кишечника можно заподозрить этот вид порока. Исследование прямой кишки зондом и выявленное при этом препятствие на глубине 1,5—3 см подтверждают диагноз атрезии.

Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищами имеют различные варианты клинической картины, которые зависят от локализации и диаметра свищевого хода, а также от высоты атрезии.

Атрезии со свищами в мочевую систему (надлеваторные, рис. 63) — наиболее тяжелая форма порока. Общие клинические симптомы в первые часы жизни ребенка отсутствуют. Дети без оперативного вмешательства обычно погибают в первые дни жизни от низкой кишечной непроходимости, так как свищи с мочевым пузырем или уретрой очень узкие и мало проходимы для мекония. Этот вид порока у девочек наблюдается крайне редко и сопровождается удвоением матки.

При осмотре устанавливают отсутствие анального отверстия. При дальнейшем наблюдении можно заметить, что при крике ребенка из уретры выделяются пузырьки газа, а моча отходит с примесью мекония (у детей с недоношенностью IIIV степени этот симптом отсутствует). Вначале почти невозможно клинически отграничить мочепузырные свищи от свищей мочеиспускательного канала; во всех случаях моча будет густо окрашена меконием. В возрасте после суток выявляется некоторая разница в характере мочеотделения, которая зависит от локализации свищевого хода. Если имеется свищ в мочеиспускательном канале, то через наружное его отверстие иногда отходит мало измененный меконий, и только последние порции мочи выделяются сравнительно чистыми. Если свищевой ход открывается в мочевой пузырь, моча в начале мочеиспускания слегка мутная и имеет зеленоватую окраску, а в последующих порциях становится похожей на жидкий меконий.

При рентгенологическом исследовании по WangensteenRice при узких свищах, открывающихся в мочеиспускательный канал, выявляется газ, который в таких случаях не отходит через свищ и контурирует конечный отдел прямой кишки. При достаточно широком сообщении прямой кишки с мочевым пузырем в последний может проникнуть газ, который определяется на боковой рентгенограмме в виде отдельного небольшого пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, расположенным кпереди и выше расширенной прямой кишки.

В ряде случаев локализацию свища можно установить медленным введением в уретру контрастирующего вещества: захождение его в прямую кишку до проникновения в мочевой пузырь говорит о наличии свища мочеиспускательного канала.

Атрезии со свищом в полость матки (надлеваторные, рис. 64, а) встречаются крайне редко (R. Gross и др.). Свищевой ход бывает настолько узким, что порок обычно расценивают как высокую атрезию прямой кишки. Новорожденного оперируют по срочным показаниям, и окончательный диагноз может быть установлен во время хирургического вмешательства.

Атрезии со свищом во влагалище (надлеваторные, рис. 64, б) диагностируют обычно вскоре после рождения. При осмотре промежности выявляют отсутствие анального отверстия и заполненную меконием половую щель. После тщательного туалета можно установить выделение мекония из влагалища. Эта форма порока относительно редко приводит к задержке отхождения мекония и развитию острой кишечной непроходимости [Бай-ров Г. А., Манкина Н. С., 1977; Stephens E., 1963, и др.].

Высота расположения свища во влагалище бывает различной, чаще он открывается в верхней трети и при осмотре не виден. У новорожденных слизистая пробка иногда закупоривает узкое свищевое отверстие, меконий не отходит, и тогда возможен ошибочный диагноз. Поэтому при отсутствии анального отверстия у новорожденных девочек всегда надо промыть влагалище через узкий мягкий катетер изотоническим раствором натрия хлорида. При наличии свища введенная жидкость полностью обратно не изливается, а при отсасывании ее шприцем появляется меконий. Девочки с атрезией заднепроходного отверстия и свищом во влагалище в первые месяцы жизни обычно не нуждаются в оперативном лечении, которое показано в более старшем возрасте.

Атрезии со свищом в преддверие влагалища (подлеваторные, рис. 64, в) выявляют при первом осмотре промежности ребенка. В таких случаях вместо нормального анального отверстия имеется лишь небольшое углубление. Наружный сфинктер сохранен, при механическом раздражении кожи промежности видно его сокращение. У задней спайки больших половых губ имеется свищ, из которого свободно выделяется меконий. Свищи преддверия влагалища чаще бывают короткими, диаметр их варьирует в значительных пределах (2—6 мм). При узких свищах с первых дней жизни ребенка отмечается затруднение отхождения кала, однако острая кишечная непроходимость в периоде новорожден-ности обычно не возникает.

Атрезии со свищами промежности (подлеваторные, рис. 65) — наружное отверстие свищевого хода чаще всего расположено кпереди от нормального места для заднего прохода. Если в свищ ввести изогнутый зонд, то можно установить, что прямая кишка находится близко к коже. При механическом раздражении промежности видно сокращение наружного сфинктера вокруг анальной ямки. Диаметр свищевого отверстия может быть различным. При узких (точечных) свищах в первые дни жизни ребенка наступают явления острой кишечной непроходимости, требующие экстренной операции.

Свищи мошонки локализуются у ее корня или по ходу шва задней поверхности. В последних случаях под кожей виден узкий проход, через истонченные стенки которого просвечивает меконий. Прямая кишка на-


ходится близко от кожи промежности, о чем свидетельствует «симптом толчка». Наружный сфинктер анального отверстия обычно развит достаточно. Диагностика порока проста и не требует дополнительных исследований. Свищевое отверстие всегда очень узкое, и меконий выделяется с большим трудом, что ведет к развитию симптомов кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка.

Клиническая картина врожденных сужений анального отверстия и прямой кишки зависит от степени и протяженности стеноза. Если имеется неполная перфорация заднего прохода (рис. 66,. а), который закрыт тонкой кожной перепонкой с небольшим отверстием в центре, то диагноз обычно не вызывает сомнений. Опорожнение кишечника в таких случаях затруднено настолько, что у новорожденного без соответствующей срочной хирургической коррекции развивается картина механической кишечной непроходимости.

У некоторых детей анальное отверстие снаружи сформировано нормально, а сужение расположено в дистальном отделе прямой кишки (рис. 66, б). В таких случаях порок развития в первые месяцы жизни обычно не проявляется или вызывает незначительные затруднения акта дефекации.

При обследовании ребенка с атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки надо помнить о часто встречающихся сочетанных пороках развития, которые, по нашим данным, выявляются у половины новорожденных. У некоторых детей имелись множественные пороки, потребовавшие дополнительных экстренных хирургических вмешательств. Наличие сочетанных пороков развития значительно ухудшает прогноз при оперативном лечении атрезии анального отверстия и прямой кишки.

Лечение. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки подлежит хирургической коррекции, и только некоторые формы сужения анального отверстия могут быть излечены бужированием. Показания к срочному оперативному лечению возникают при атрезии, атрезии со свищами в мочевую систему и при узких свищах половой системы или промежности, вызывающих задержку отхождения мекония. При других вариантах порока операцию производят в плановом порядке у детей более старшего возраста.

При раннем поступлении (1-е сутки) ребенок не нуждается в специальной предоперационной подготовке. Если новорожденный направлен из родильного дома в более поздние сроки, с явлениями интоксикации и обезвоживания, то показано промывание желудка и внутривенное капельное введение жидкости в течение 3—4 ч.

В настоящее время значительно увеличилась выживаемость детей при аноректальных пороках, но функциональные результаты оставляют желать лучшего. Число пациентов с недержанием кала после операции в период новорожденности по данным Ю. Ф. Исакова и соавт. (1972), Н. Б. Ситковского (1972), Ю. И. Басилайшвили (1990) и др. составляет от 15 до 85%. Однако исследования последних лет показали, что более чем у 90% новорожденных, независимо от вида атрезии, достаточно хорошо развиты наружный сфинктер и леваторы. Удерживающий аппарат представлен в виде «мышечного комплекса» воронкообразной формы и простирается от лобковой кости к крестцу и коже. В верхней части он формируется волокнами лобково-прямокишечной мышцы, внизу — подкожной пордией наружного сфинктера, которые направлены сагиттально; связывают «мышечный комплекс» волокна, проходящие в цефа-ло-каудальном направлении. Функция удержания кишечного содержимого осуществляется координированной работой внутреннего сфинктера и «мышечного комплекса». Первый поддерживает замкнутое состояние анального канала и предотвращает случайное прохождение газов и жидких каловых масс, наружный сфинктер своими мощными сокращениями сохраняет удержание в экстремальных ситуациях и участвует в акте дефекации. Однако основной структурой, обеспечивающей удержание твердых каловых масс, является лобково-прямокишечная мышца, в результате сокращений которой уменьшается аноректальный угол, происходит сближение боковых стенок анального канала, а передняя стенка прямой кишки перекрывает вход в него, образуя «клапан-заслонку» (рис. 67).

Повреждение за пира тельного аппарата обычно происходит во время первичной коррекции порока. Это делает актуальной проблему выбора наиболее адекватного метода операции и ее технического исполнения. Она должна проводиться одномоментно и предусматривать низведение кишки, ликвидацию свища, сохранение или тщательное восстановление взаимоотношений кишки и мышц тазового дна, всех элементов удерживающего аппарата: внутреннего и наружного сфинктеров, лобково-прямокишечной петли, аноректального угла. Неудачная первичная операция значительно ухудшает состояние тазового дна, уменьшает возможности для восстановления сфинктеров вследствие возникновения рубцов, повреждения сосудов и нервов. В связи с этим, при отсутствии необходимых условий и при надлеваторных пороках целесообразно ограничиться колостомой на дистальном отделе сигмовидной кишки, а радикальную коррекцию провести через 2—3 мес.



Техника создания колостомы (рис. 68). Разрез производят в нижнем левом квадранте живота. Послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают дистальный отдел сигмовидной кишки. В брыжейке выведенной петли образуют отверстие (рис. 68, а), через которое проводят резиновую трубку или марлевую «держалку». Затем приступают к выкраиванию двух встречных апоневротических лоскутов из рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 68, б). Апоневротическнй лоскут, который будет прилежать к приводящему отделу, берут с мышечными волокнами. Подтягивая «держалку», из брюшной полости. Извлекают петлю сигмовидной кишки и через отверстие в брыжейке проводят выкроенные лоскуты (рис. 68, в), которые подшивают к противоположным краям апоневроза. Оба колена выведенной петли кишки несколькими швами крепят к апоневротическим лоскутам (рис. 68, г). Далее послойно к выведенной петле подшивают атравматичными иглами брюшину, мышцы с апоневрозом и кожу. Швы на брюшину накладывают с промежутками не более 0,5 см. Апоневроз и мышцы подшивают несколько выше предыдущего слоя с промежутками между швами около 0,5 см, а затем с таким же интервалом к кишке подшивают кожу (рис. 68, д). Для предупреждения эвентрации тщательно сшивают между собой ткани по углам раны. При наличии свища, который обеспечивает достаточное опорожнение, просвет выведенной кишки вскрывают через 2—3 дня. При атрезии без свища — в конце операции.

Вскрытие просвета выведенной кишки проводится электроножом по tenia libera на протяжении 1,5—3 см. «Шпора» при таком направлении разреза получается более широкой. Края вскрытой кишки к коже не подшивают. Они постепенно выворачиваются и через 10—12 дней срастаются с краями операционной раны. Кожно-кишечные швы снимают через 2 нед.

В период формирования колостомы необходим особенно тщательный уход за кожей.

Радикальная коррекция порока. Техника операции при мембранозной атрезии анального отверстия. Положение ребенка на спине с приведенными к животу ногами, которые фиксируют манжетками. Под таз подкладывают валик. Проводят крестообразный разрез 1x1 см на вершине выпячивания, образованного мембраной. После того, как прекратилось выделение мекония, проверяют диаметр созданного анального отверстия расширителем Гегара (№ 9—10). После повторного туалета промежности иссекают передний и задний свисающие треугольные лоскуты, возникшие после рассечения кожной мембраны.

При всех других формах атрезии заднего прохода методом выбора в настоящее время считается задняя сагиттальная аноректо-пластика. Этот метод позволяет визуально оценить состояние тазового дна, минимально травмировать мышечные структуры, сосуды и нервы, оперировать с небольшой кровопотерей, максимально использовать местные ткани для восстановления удерживающего аппарата. Возможность значительной мобилизации прямой кишки позволяет в 90% случаев избежать брюшно-промежностного вмешательства.

Техника операции. Положение ребенка — на животе с приподнятым тазовым отделом, конечности разведены и согнуты в тазобедренных суставах. В мочевой пузырь должен быть введен катетер. Путем электростимуляции идентифицируют подкожную порцию наружного сфинктера и анальную ямку. Разрез кожи при полной задней сагиттальной аноректопластике проводят строго по средней линии, начиная от средней части крестца, через анальную ямку и заканчивают кпереди от нее на 2—2,5 см. Длина его может варьировать в зависимости от сложного порока, при низкой атрезии без свища обычно достаточен разрез от копчика до переднего края анальной ямки.

Копчик рассекают. Все мышечные структуры (наружный сфинктер, леваторы) определяют при помощи электродиагностики, маркируют цветными нитями и послойно, с тщательным гемостазом, разделяют по средней линии. Обнажают заднюю стенку прямой кишки. Затем операцию продолжают в зависимости от типа порока. При наличии свища рассекают заднюю стенку прямой кишки, отсепаровывают кишечник от мочевых путей или влагалища, ликвидируют свищ и мобилизуют кишку так, чтобы было возможно низвести ее на промежность без натяжения. При значительном расширении дистального отдела толстой кишки необходимо уменьшить ее поперечный размер, для этого выкраивают и резецируют лоскут из задней стенки. Далее создают внутренний сфинктер одним из методов «выворачивающей» гладкомышечной пластики (рис. 69), затем проводят реконструкцию поперечно-полосатого «мышечного комплекса с созданием аноректального угла». Заключительный этап операции — формирование анального отверстия. Если имеется ректовезикальный свищ, то для его ликвидации и низведения кишки заднюю сагиттальную аноректопластику дополняют лапаротомией.


Техника операции. Параректальным левосторонним доступом вскрывают брюшную полость (если имеется колостома слева, то разрез окаймляет последнюю, разделяют приводящий и отводящий ее отделы). Производят мобилизацию сигмовидной кишки с таким расчетом, чтобы не повредить основные питающие аркады. В полости малого таза рассекают париетальную брюшину и выделяют дистальный отдел толстой кишки со свищом, идущим в направлении мочевого пузыря, свищ пересекают между лигатурами, кишку резецируют. Убедившись, что кровоснабжение мобилизованной сигмовидной кишки достаточное

(сосуды оставленных аркад пульсируют, цвет не изменен), приступают к промежностному этапу операции, который описан выше.

Послеоперационное лечение. Ребенка помещают в обогреваемый ку-вез в положении на спине. Ноги разводят, сгибают в коленных суставах и подтягивают к животу, фиксируя повязкой-распоркой в положении разведения. Такое положение, предохраняющее раны от загрязнения, сохраняют в течение 5—10 дней. Туалет промежности производят несколько раз в день, после каждого физиологического отправления. Катетер из мочевого пузыря удаляют через 1—2 дня. Если у ребенка имелась уретральная фистула, то катетер оставляют до 3—5 дней. Швы в области созданного заднепроходного отверстия снимают на 10—12-й день (к этому времени часть из них обычно прорезывается).

Первую неделю новорожденный получает антибиотики, физиотерапию (УВЧ, затем электрофорез калия йодида), через 2 дня после снятия швов разрешают купать. Кормление ребенка после промеж-ностной проктопластики начинают с первого дня по обычной возрастной схеме.

Детям после комбинированной брюшно-промежностной операции первые сутки проводят парентеральное питание. Со 2-го дня начинают кормление через рот по 10 мл грудного молока. Недостающее количество жидкости вводят внутривенно. К началу 8-х суток больной должен получать обычное для его возраста питание. Первую неделю 2—3 раза переливают кровь, чередуя с плазмой.

Для предупреждения пневмонии новорожденному назначают горчичное обертывание, кислородную терапию, сердечные средства. Швы на ране брюшной стенки снимают на 10—12-й день. После заживления раны промежности (14—16-й день) начинают ежедневное профилактическое бужирование. К концу 3-й недели ребенка выписывают домой, где продолжают бужирование 2—3 мес (сначала ежедневно, затем 2—3 раза в неделю). При наличии выступающей над кожей промежности избыточной слизистой оболочки низведенной кишки ее иссекают спустя 4—б мес.

В течение первого года за ребенком необходимо систематически наблюдать, так как в ряде случаев развивается сужение заднепроходного отверстия. Своевременное повторное бужирование, как правило, приводит к полному восстановлению проходимости.


ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко распространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%). По нашим данным, 7.5% случаев органической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хирургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на следующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные:

а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера,

в) осложненные повреждением окружающих органов.

2. Проникающие в брюшную полость:

а) простые,

б) осложненные повреждением других органов.

Повреждения при половых преступлениях у мальчиков встречаются в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако сопровождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинированным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пузыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям пери-анальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взятие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пределы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стенки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют характерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через раневое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При со-четанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, большим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрю-шинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значительно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются быстрым ухудшением состояния больного вследствие развития перитонита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также установить его вид—внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследовать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмотреть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить наличие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишечника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный разрыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведение ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюшную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назначают средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шиповника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восстанавливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением ткани требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фоне массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррекцию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке через 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тщательно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение анального жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструкцию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера {с сохранением целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиагностики.

Послеоперационное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в околоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием коло-нодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, бал-лонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого определяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматривать .восстановление всех поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.



ПАРАПРОКТИТЫ

Парапроктит — неспецифическое воспаление клетчатки, окружающей конечный отдел прямой кишки. Принято различать:острый и хронический парапроктит.

Острый парапроктит,

Считается, что острый парапроктит у детей встречается редко. Судить о причинах его возникновения порой весьма непросто. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами являются опрелость околоанальной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации. По нашему мнению, этиологическая роль запоров или травмы слизистой оболочки прямой кишки несколько преувеличена. В нашей клинике наблюдались большое число детей с длительными задержками стула, которым проводилась регулярная механическая санация кишки, однако ни. в одном случае не было острого парапроктита. Очевидно, у детей наиболее вероятен лимфогенный или гематогенный путь возникновения этого заболевания.

Анатомически и клинически острые парапроктиты принято разделять на подкожные (перианальные), седалищно-прямокишечные (ишиорек-тальные), подслизистые, тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) и позадипрямокишечные (ретроректальные) (рис. 70).

У детей чаше (до 95%) встречаются подкожные парапроктиты, причем преимущественно в возрасте до 1 года. В этой возрастной группе возникновению парапроктита в большинстве случаев предшествуют фурункулы, пиодермия, опрелость, септическое состояние. У старших детей парапроктит иногда развивается после травмы околоанальной области. Большинство гнойников занимают нижнюю околоанальную полуокружность. Очевидно, это связано со значительным развитием здесь рыхлой жировой клетчатки.

Клиническая картина. Парапроктит чаще начинается с высокого подъема температуры тела (38—40 °С), реже — на фоне нормальной или субфебрильной температуры. У грудных детей заболевание проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологических отправлениях, подмывании. Прогрессивно ухудшается.общее состояние, ребенок отказывается от пищи. Иногда бывают рвота, жидкий стул. Старшие дети предъявляют жалобы на «стреляющие» боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации, ходьбе и положении сидя. Общее состояние расценивается как среднетяжелое. У всех детей в крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в формуле влево.

Обследование больного начинают с осмотра промежности. Обычно определяют отек и гиперемию кожи вокруг заднего прохода, припухлость (перианальный парапроктит). При более глубоком расположении очага воспаления в первые дни заболевания внешние проявления могут быть мало заметны. Для точного определения локализации и распространенности парапроктита необходимы тщательная пальпация промежности и пальцевое обследование через прямую кишку. У детей эти крайне болезненные манипуляции проводят под кратковременным наркозом.

Положение больного — на спине, ноги разведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Начинают обследование с пальпации области воспаления, определяя границы инфильтрата и наличие флюктуации. Затем пальцем исследуют анальный канал, где также констатируют протяженность инфильтрации тканей. При позднем поступлении ребенка и подозрении на формирование гнойника, дренирующегося в просвет анального канала, производят осмотр с зеркалами. При этом выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки, локальную припухлость, которая у детей, как правило, располагается в непосредственной близости от кожи. Надавливая на инфильтрат со стороны промежности, можно заметить появляющуюся каплю гноя в области воспаленной слизистой оболочки прямой кишки.

Хирургическое лечение — вскрытие гнойника — производят сразу по окончании обследования и уточнения диагноза, не прекращая наркоза. Общее обезболивание позволяет хорошо осмотреть область воспаления и радикально выполнить вмешательство. Ранняя и правильно проведенная операция способствует обратному развитию процесса и предохраняет от рецидива или возникновения хронического пара-проктита.

Техника операции. После обработки оперативного поля производят разрез (2—3 см) над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата. Вид разреза зависит от формы, локализации пара-проктита и возраста пациента.

Обычно используют полулунный разрез, который производят на расстоянии 1—2 см от анального отверстия. Затем хирург пальцем осуществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и образуя единую полость, удобную для дренирования. У новорожденных и грудных детей операционную рану расширяют тупым путем, раскрывая бранши введенного зажима Бильрота, и затем ревизуют полость маленьким марлевым тупфером.

При околоанальном поверхностном расположении гнойника, а также при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии перехода слизистой оболочки в кожу (последний вариант парапроктита у детей крайне редок), применяют радиальный разрез. Имеющийся свищевой ход требует широкого вскрытия с рассечением на всем протяжении.

Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через канюлю антисептическим раствором или раствором перекиси водорода. Затем рану тампонируют, применяя для этого у старших детей марлевые тампоны с мазью Вишневского, а у дошкольников — тонкую турунду с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептиком.

Послеоперационное лечение. Назначают курс антибиотиков широкого спектра действия (5—7 дней), по показаниям производят 1—2 трансфузии крови, со 2-х суток начинают физиотерапевтические процедуры. Грудные дети получают обычное вскармливание, более старшим в течение 2—3 дней назначают диету, состоящую из 3—4-кратного приема кефира, сырого яйца и мясного бульона. С 4-го дня переводят на общий стол.

Первую перевязку с удалением тампона производят через 10—12 ч. Со 2-х суток начинают промывание раны антисептическими растворами (из шприца), с 3-го дня — сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2 раза в день). В дальнейшем во время перевязок необходимо разводить края разреза, предупреждая их склеивание, так как заживление полости должно происходить от ее дна.

Наиболее благоприятное течение наблюдается при перианальной форме парапроктита. Обычно после его вскрытия воспалительные явле-

ния стихают через 2—4 дня. Ишиоректальные абсцессы всегда протекают с ухудшением общего состояния, которое после дренирования очага улучшается медленно.

Пребывание в стационаре обычно продолжается 10—15 дней, а затем ребенка выписывают на амбулаторное.лечение. Все дети, перенесшие острый парапроктит, подлежат диспансерному, наблюдению не менее 1 года с вызовом для осмотра каждые 3—4 мес.

Хронический парапроктит

Хронические парапроктиты, так же, как и острые, у детей наблюдаются сравнительно редко. В настоящее время существует общепринятая классификация хронического парапроктита:

1) полные параректальные свищи, при которых имеется наружное отверстие на коже и внутреннее — на слизистой оболочке;

2) наружные свищи, открывающиеся только на коже в области анального отверстия;

3) внутренние свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки или анального канала.

По отношению к сфинктеру полные свиши прямой кишки могут быть распределены следующим образом: проходящие кнутри. от сфинктера, через его волокна, кнаружи от него.

Клиническая картина. У детей младшей возрастной группы параректальные свищи (хронический парапроктит) возникают в первые 1—2 мес жизни. Начало заболевания у всех бывает приблизительно одинаковым, характерным для острого парапроктита. Однако в некоторых случаях родители не могут четко отметить острый период воспаления.

Детей младшего возраста осматривают на пеленальном столе. Больного укладывают на спину, ноги разводят, сгибают в коленных и тазобедренных суставах. После раздвигания ягодиц задний проход «раскрывается» и становится доступным для выявления внутреннего хода свища, открывающегося в анальный канал. Тщательно осматривают и пальпируют околоанальную область, а у девочек — большие половые губы и преддверие влагалища. Если обследование проводят вскоре после образования свища, то обычно отмечают наличие воспалительной инфильтрации. В таких случаях мы вводим в наружное отверстие свища шприцем через канюлю красящее вещество (водный раствор метиленового синего), при этом следим за выделением его из внутреннего отверстия свища.

У детей старшего возраста параректальные свищи формируются значительно позже и, как правило, после запоздалого или неправильного лечения острого парапроктита. Иногда формирование свища происходит без предшествовавшего бурного воспаления. В таких случаях нельзя исключить, что причиной хронического парапроктита могут быть нагноившиеся и вскрывшиеся наружу врожденные околоанальные кисты.

Старшие дети предъявляют жалобы на наличие свищевого отверстия, расположенного в анальной области, из которого периодически выделяется гной или кал. Иногда ребенок испытывает неприятные ощущения во время ходьбы. В результате закупорки наружного отверстия свища и скопления гноя в свищевом канале хронический парапроктит периодически обостряется — образуются околоанальные абсцессы.

Для местного обследования необходимо подготовить ребенка с помощью очистительной клизмы. Детей до 5—7 лет обычно осматривают под кратковременным общим обезболиванием, так как для определения внутреннего отверстия параректального свища необходима ревизия анального канала с применением ректальных зеркал..

Вначале осуществляют осмотр и пальпацию околоанальной области. Обычно на некотором расстоянии от заднего прохода обнаруживают свищевое отверстие, окруженное венчиком мацерированной кожи. Иногда свищ располагается в центре линейного рубца, оставшегося от ранее вскрытого (или вскрывшегося) околоанального абсцесса. При пальпации определяются инфильтрация вокруг наружного отверстия и плотный тяж, идущий в глубину тканей. Надавливая на него, можно получить из свища каплю гноя. Для осмотра анального канала осторожно вводят зеркало и раздвигают его бранши. Обычно внутреннее отверстие свища располагается на границе слизистой оболочки и кожи или несколько глубже.

По правилу Сальмона—Гудзеля, если наружное отверстие свища выявлено ниже линии, пересекающей задний проход между 3 и 9 ч условного циферблата, то внутреннее отверстие будет располагаться на задней стенке, и наоборот. Полностью полагаться на это правило нельзя, но в ориентировке во время обследования оно иногда помогает.

В наружное отверстие свищевого канала вводят тонкий металлический зонд, при этом необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы не сделать ложный ход и не повредить слизистую оболочку. При полных параректальных свищах с .широким ходом инструмент легко проводится в просвет анального канала. Если зонд свободно не проходит (что у детей бывает относительно часто), то дальнейшие попытки его проведения прекращают. В таких случаях диагноз уточняют методом прокраски свищевого хода. Для этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на глубину до 5 см. В наружное отверстие свнща под небольшим давлением нагнетают шприцем 2—3 мл водного раствора метиленового синего. Через минуту извлекают марлевый тампон. По окрашиванию его можно приблизительно судить об уровне и ширине внутреннего отверстия. При неглубоком расположении свища более точные данные получают, выполняя то же обследование под контролем зрения. -В качестве красящего вещества применяют пероксид водорода с метиленовым синим, При наличии внутреннего отверстия из него появ-

ляется синеватая пена; отсутствие ее свидетельствует о неполном пара-ректальном свище.

Ректороманоскопию применяют только при подозрении на высокое расположение внутреннего отверстия или при выявлении сопутствующего проктосигмоидита. Фистулография показана при сложных парарек-тальных свищах с извитыми ходами. В качестве контрастирующего вещества используют йодолипол.

Лечение. В период новорожденности и у детей первых месяцев жизни лечение параректальных свищей начинают с консервативных мероприятий, которые направлены на ликвидацию воспалительных явлений в аноректальной области. Назначают сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2—3 раза в сутки). Ежедневно промывают свищевой ход раствором антисептика. После акта дефекации проводят тщательный туалет промежности. Выписывают детей по исчезновении воспаления в области промежности и стабилизации общего состояния. Назначают ежемесячные контрольные осмотры. При четко налаженном наблюдении и строгом проведении родителями назначенного домашнего лечения обострение воспалительного процесса наблюдается крайне редко. В возрасте 8—10 мес свищ полностью формируется, рубцовая ткань располагается только по ходу свищевого канала, а размеры промежности позволяют с меньшими трудностями произвести радикальную операцию.

Детей с хроническим парапроктитом в возрасте старше 8 мес направляют на хирургическое лечение вслед за установлением диагноза.

Предоперационную подготовку начинают за 3—5 дней до операции. Назначают 2 раза в день сидячие теплые ванночки с калия перманганатом и промывание свищевого хода раствором фурацилина или риванола. В диету вводят кисломолочные продукты (кефир, простокваша или ацидофилин). Механическую подготовку кишки проводят за день до операции. Вечером назначают сифонную клизму (изотонический раствор натрия хлорида), после которой кишку промывают слабым раствором антисептика. На ужин ребенок получает кефир или ацидофилин. В день операции за 2 ч до ее начала делают обычную очистительную клизму. После этого в просвет прямой кишки на 30 мин вводят газоотводную трубку для эвакуации остатков введенной жидкости.

У детей до 1 года, при отсутствии обострений хронического парапроктита, предоперационная подготовка длится не более суток. Перед сном назначают очистительную клизму (100—150 мл кипяченой воды комнатной температуры).


Операцию проводят под масочным наркозом.


Техника операции при параректальном свище. Прямую кишку трехкратно дезинфицируют 3% спиртовым раствором йода, затем обрабатывают промежность. Перед началом операции через наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для прокрашивания канала. Дальнейший .ход операции зависит от формы свища.

При полном параректальном свище, проходящем кнутри от сфинктера, вначале через наружное отверстие в кишку осторожно проводят тонкий зонд. Над последним рассекают кожу и подлежащие ткани. Образуется линейная рана, дном которой является прокрашенная задняя стенка свищевого хода. Эти ткани иссекают. Затем ректальным зеркалом разводят анальный канал и осматривают рану. Нависающие небольшие кожные лоскуты срезают для предотвращения возможного их склеивания. На дно раны последовательно, начиная от анального отверстия, накладывают кетгутовые швы, кожу не зашивают. В просвет кишки вставляют, резиновую трубку для отведения газов и тампон с мазью Вишневского (у детей до 1 — 1 1/2, лет тампонаду не применяют). Рану закрывают жировой повязкой.

При чрессфинктерной локализации свищевого хода рекомендуют методику иссечений, аналогичную приведенной выше. «Дозированную сфинктеротомию», по А. Н. Рыжих, у детей не применяют, так как даже поверхностное рассечение наружного сфинктера заднего прохода может привести к его несостоятельности.

При расположении полного свища кнаружи от сфинктера оперативную коррекцию обычно осуществляют путем иссечения свищевого хода с зашиванием раны (Рыжих А. Н., Аминев А. М., 1978]. Реже, при хорошо сформированном и малоиэвилистом свищевом ходе, применяют инвагинационную резекцию [Ленюшкин А. И., 1976]. Выполняя первый вариант операции, вначале через окаймляющий наружное отверстие свища разрез (1,5—2 см) выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки. Его отсекают, оставляя небольшой (3—4 мм) проксимальный участок. Просвет последнего выскабливают острой ложечкой и накладывают два ряда тонких кетгутовых швов. Рану послойно зашивают до кожи. Затем задний проход раскрывают зеркалами, «освежают» края внутреннего отверстия свищевого хода и зашивают слизистую оболочку двумя рядами капроновых швов атравматичными иглами. В просвет кишки вводят два тампона с мазью Вишневского, между которыми помещают трубку для отведения газов.

При инвагинационной резекции стенку свищевого хода отпрепаровывают по изложенной выше методике и затем на его края накладывают 2—3 шва. За эти нити производят легкую тракцию и острым способом выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки, которую мобилизуют вокруг на 1 —1,5 см. Изнутри в свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, фиксируют к нему нити-«держалки» и, подтягивая, инвагинируют канал свища в просвет кишки. Со стороны промежности накладывают два ряда кетгутовых швов на мышечную оболочку кишки, рану послойно зашивают. Затем расширяют задний проход крючками, подтягивая за ни-ти-«держалки» инвагинированный свищ, перевязывают его у основания и отсекают.

Наружный неполный свищ начинают удалять после того, как на операционном столе повторно убеждаются в отсутствии сообщения его с просветом прямой кишки. Окаймляющим разрезом широко иссекают отверстие свищевого хода, захватывают края кровоостанавливающими

зажимами. Потягивая за них, ножницами выделяют все рубцово-измененные ткани вокруг свищевого хода до его дна. Если имеются добавочные узкие боковые ходы (их определяют по окраске метиленовым синим) или свищ заканчивается полостью, то рану расширяют и иссекают все обнаруженные патологические ткани. Рану от дна послойно зашивают кетгутовыми, кожу—капроновыми швами (если рана прилежит к заднепроходному отверстию, то кожу не зашивают).

Послеоперационное лечение. Назначают антибиотики, общеукрепляющее лечение, физиотерапию. Первую смену повязки производят на 1—2-й день (по мере загрязнения ее каловыми массами). Во время перевязки рану промывают струей теплого антисептического раствора, высушивают мягким тампоном и обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Подобные манипуляции приходится проводить и после физиологических отправлений. С 7—8-го дня назначают ежедневные сидячие ванночки с калия перманганатом. К этому времени рана покрывается грануляциями. Если имелись кожные швы, то их снимают на 8—9-й день (при нагноении — раньше, по установлении диагноза).

В первые 3 дня ограничиваются назначением кефира, бульона и сырого яйца. Затем диету постепенно расширяют, к 6—7-му дню назначают обычный стол.

Выписывают ребенка для амбулаторного долечивания на 12—16-й день. К этому времени рана значительно уменьшается, становится линейной, воспалительной реакции вокруг нет.

Все дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. Первый контрольный осмотр проводят спустя месяц после заживления раны, следующие назначают через 6 и 12 мес.