ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи послеоперационного ведения: профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика осложнений дыхательной системы, инфузионная терапия и питание, профилактика инфекции.

Ликвидация болевого синдрома предотвращает рефлекторные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спазм периферических сосудов и тахикардию, гиповентиляцию и уменьшение эффективности кашля, ателектазы и пневмонии). Для послеоперационного обезболивания в экстренной хирургии у детей широко применяют ненаркотические аналгетики в комбинации с нейролептиками или анти-гистаминными препаратами; опиаты; продленную перидуральную анестезию и другие виды проводниковой блокады. Выбор метода аналгезии зависит от возраста больного, тяжести его состояния и характера проведенного оперативного вмешательства.

Ненаркотические аналгетики (ацетоминофен, ибупрофен и др.) в сочетании с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин) и нейролептиками (дроперидол) дают отчетливый эффект при болевых импульсах, исходящих из мышц, костей, нервных стволов и мозговых оболочек. После операций на органах грудной и брюшной полостей более выраженный аналгетический эффект дают наркотические аналгетики (морфин, промедол, омнопон, трамал, дипидолор). Особенно они показаны после травматичных оперативных вмешательств у детей с нестабильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью, когда в послеоперационном периоде продолжают ИВЛ и микроинфузию инотропных препаратов. В этих случаях мы с успехом используем этот метод обезболивания у новорожденных, что в сочетании с бензодиазепинами помогает адаптировать ребенка к аппаратной ИВЛ.

Эффективным методом послеоперационного обезболивания является продленная эпидуральная анестезия, при которой одновременно с аналге-зией развивается симпатическая нервная блокада, что предотвращает избыточную реакцию симпатико-адреналовой системы на травму и улучшает трофику тканей в области блокады. Показаниями к эпидуральной анестезии в неотложной хирургии служит тяжелая травма костей таза и нижних конечностей, аналгезия после обширных вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, различные виды паралитической непроходимости кишечника.

Терапия дыхательной недостаточности и профилактика респираторных осложнений — одна из основных задач послеоперационного ведения детей. Широкое распространение современных аппаратов ИВЛ с независимой регулировкой всех параметров дыхания, возможность использования различных видов вспомогательной вентиляции легких и респираторной поддержки по потоку и объему, широкое применение методов дыхания под постоянным положительным давлением и эффективного увлажнения дыхательной газовой смеси — все это изменило отношение к продолженной послеоперационной ИВЛ. В настоящее время с помощью продленной интубации трахеи и ИВЛ удается обеспечить поддержание адекватного газообмена в послеоперационном периоде у больных с III—IV степенью оперативного риска.и тем самым предотвратить ранние послеоперационные респираторные и гемодинамические осложнения. Вместе с тем подобное ведение предъявляет специфические требования к организации лечения и ухода за такими больными. К ним относятся:

— адаптация ребенка к работе респиратора; у детей первых месяцев жизни чаще всего используют сочетанное применение бензодиазепинов или натрия оксибутирата с опиатами, в более старшем возрасте — вместо опиатов сочетание с миорелаксантами (пакурониум, ардуан); эффективная адаптация полностью предупреждает вероятность такого осложнения ИВЛ, как послеоперационный пневмоторакс;

— профилактика инфицирования дыхательных путей и развития трахеобронхита, пневмонии; в основе ее лежит адекватное увлажнение газовой смеси с использованием разовых дыхательных контуров, предупреждение инфицирования трахеи госпитальной флорой за счет минимума санаций трахеобронхиального дерева, а при необходимости их проведения манипуляцию осуществляют в перчатках разового пользования;

— профилактическое назначение антибиотиков, в каждом конкретном случае в соответствии с чувствительностью госпитальной флоры в отделении на данный период.

При наличии у больного стабильной гемодинамики нужно придать ему положение Тренделенбурга (30") и регулярно (каждые 4—6 ч) поворачивать его с боку на бок.

Частота и продолжительность продленной послеоперационной ИВЛ зависят от профиля лечебного учреждения, оказывающего экстренную хирургическую помощь. Однако в многопрофильных стационарах или в больницах скорой помощи необходимость в использовании этого метода не превышает 5—10% у детей, переводимых в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции. Чаще всего в предупреждении послеоперационных респираторных осложнений важную роль играет активное ведение больных, обязательным условием которого являются аналгезия, не вызывающая седатацию, применение вибрационного массажа грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса (раздражение носовых ходов, надавливание на надбровные дуги), дыхательная гимнастика. После абдоминальных вмешательств и при послеоперационном парезе кишечника у детей раннего возраста обязательно постоянное зондирова-

ние желудка и отсасывание его содержимого, придание возвышенного положения. Большое значение имеет физиотерапевтическое лечение: поле УВЧ на грудную клетку и солнечное сплетение, электрофорез новокаина, аэрозоли антибиотиков с изадрином или эуфиллином, паровые ингаляции.

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде последовательно должна решать следующие задачи;

— поддержание адекватной гидратации и волемии и профилактика водно-электролитных расстройств у ребенка;

— предотвращение нарушений реологических свойств крови;

— предупреждение анемической гипоксии;

—вспомогательное или полное парентеральное питание.

Поддержание адекватного режима гидратации больного — одна из важнейших задач послеоперационного периода. Как правило, ее решают до операции, и необходимость в ликвидации гиповолемии требуется только при неадекватном возмещении кровопотери в период оперативного вмешательства. В этих случаях тактика и лечебные мероприятия такие же, как при предоперационном шоке. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда после операции есть условия для возникновения дизгидрий (патологическое нарушение соотношения между объемами внутри- и внеклеточных водных пространств и содержанием электролитов в них или при патологической секвестрации жидкости в третьем пространстве — парез кишечника — или в поврежденной анатомической области: отек мозга или некардиоген-ный отек легких при респираторном дистресс-синдроме взрослого типа).

В неосложненных случаях задача инфузионной терапии — поддержать нулевой водный баланс больного. Это значит скомпенсировать его физиологические потери жидкости, необходимые для поддержания диуреза (более 1 мл/(кг х ч)) и перспирации (1 —1,5 мл/(кг х ч)).

Существует несколько принципов расчета среднесуточной потребности в воде для детей различного возраста (номограмма Aberdeen, на 1 кг массы тела по Dennis, 1500 мл/м-, по потребностям основного обмена). Все они дают сходные расчетные объемы с колебаниями, например, для детей 1-го года жизни—150—200 мл/сут, которые обычно не имеют существенного значения. В связи с этим в последние годы мы применяем следующий простой расчет по энерготратам (Harris) (табл. 1).

Количество электролитов рассчитывают по тем же принципам, что и суточный объем жидкости: потребности в натрии—1,5 ммоль/ (кг х сут) (10 мл/(кг х сут) в виде изотонического раствора натрия хлорида), в калии 1,5—2 ммоль/(кг х сут) (1,5—2 мл 7,5% раствора калия хлорида растворить равномерно в общем суточном объеме инфу-зионных растворов, вводить только после достижения диуреза > 0,5 мл/(кг х ч), Са — 50 мг/(кг х сут)).

Эти величины в зависимости от клинической ситуации могут быть увеличены или уменьшены (табл.2).

Первоначально определяют минимальные суточные потребности в воде и электролитах (см. табл. 1), и полученный результат суммируют с размерами патологических потерь.

В зависимости от продолжительности проведения инфузионная терапия должна решать различные задачи. При кратковременной продолжительности (до 3 сут) она обеспечивает поддержание гидратации и минеральный баланс. При недлительном парентеральном питании (до 7 дней) главная задача — поддержать основной обмен и обеспечить минимальные суточные потребности больного в белке и азоте. При длительном парентеральном питании (до 2 нед и более) необходимо создать условия для нормального роста и развития ребенка.

Показания к парентеральному питанию возникают в следующих ситуациях; заболевания желудочно-кишечного тракта и операции на нем, продолжительно ограничивающие прием пищи; длительно текущие комы любой этиологии; тяжелые гипотрофии и атрепсия.

Для получения положительных результатов при парентеральном питании больному необходимо обеспечить доставку 100—140 кал/(кг х сут) и азота 0,3—0,4 г/(кг х сут) (0,16 г азота эквивалентны 1 г белка). Потребность в азоте обеспечивается белковым гидролизатом или аминокислотными смесями отечественного или зарубежного производства.

Степень ассимиляции организмом азотистых продуктов различных аминокислотных препаратов практически одинакова. В инструкциях по применению аминокислот или белковых гидролизатов указана концентрация общего азота.

Обеспечения энергетических потребностей достигают с помощью концентрированных растворов глюкозы, утилизация которой нарастает постепенно. Поэтому во избежание осмотического диуреза и гиперосмо-лярной комы в первые дни скорость инфузии глюкозы должна быть не больше 0,5 г/(кг х ч). Адаптация к нагрузке ускоряется при одновременном назначении инсулина: 1 ЕД иа 5 г углеводов —с 1-го по 4-й день; 1 ЕД на 8—10 г углеводов — с 5-го по 10-й день; отмена — с 11-го по 14-й день.

Потребности в микроэлементах покрываются трансфузией нативной плазмы по 10—15 мл/кг 1—2 раза в неделю, а потребности в железе— трансфузией крови по 10 мл/кг 1 раз в неделю.

При длительном парентеральном питании с 3—4-й недели возможно появление дефицита незаменимых жирных кислот (тяжелый дерма-

тит, тромбоцитопения, гепаторенальный синдром), профилактику которого не всегда обеспечивают трансфузии плазмы. Поэтому целесооб-разно s комплекс средств для парентерального питания включить жировые эмульсии (20% интралипид), которые вводят 1 раз в сутки в дозе^ 15—20 мл/кг, что соответствует 3—4 г жира на 1 кг (не бо-лее 50% от общей энергетической ценности) в сочетании с белковы-ми гидролизатами или аминокислотными смесями, что способствует лучшей утилизации азотных продуктов. Растворы интралипида и бел-ковых гидролизатов можно вводить одновременно через V-образную трубку. К осложнениям, связанным с применением жировых эмульсий, относятся гиперкоагуляция и тромбозы, метаболический ацидоз, гепа-томегалия. Поэтому противопоказаниями к их назначению являются расстройства периферического кровообращения, дегидратации, нарушения функции печени, метаболический ацидоз. Для предупреждения ги-перкоагуляции и тромбозов введение эмульсии сочетают с введением гепарина из расчета 1 ЕД на 1 мл эмульсии.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Аппаратура для проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, экстракорпоральная квантотерапия), получившей широкое распространение в хирургии в последние десятилетия, имеет однотипную принципиальную схему, которая включает массообменник, насос по крови, воздушную ловушку в системе кровообращения и коммуникаций, обеспечивающие замкнутую экстракорпоральную систему забора и возврата крови. Характер массообменника зависит от задач детоксикации. Когда больному необходима коррекция водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и удаление патологических продуктов азотистого метаболизма, то используют гемодиализ, при котором очистка крови проходит в диализаторе, позволяющем также при необходимости увеличить удаление избытка воды. Если ребенку требуется усиление элиминации экзо- и эндотоксинов из организма, например, при острых отравлениях и при инфекционных токсикозах на фоне гнойно-септических заболеваний, то в комплексное лечение включают гемосорбцию (очистку крови путем пропускания через активированные угли либо ионообменные смолы). Улучшение периферического кровотока, иммунокоррекцию можно осуществить с помощью экстракорпоральной квантотерапии, при которой вместо массообменника подключают ультрафиолетовые, лазерные или рентгеновские облучатели крови.

У детей, особенно у новорожденных, возможность применения экстракорпоральной детоксикации ограничена абсолютно малыми величинами ОЦК и большой чувствительностью к кровопотере. Ребенок первых лет жизни способен удовлетворительно компенсировать изменения не более чем 10—15% ОЦК, или 8—10 мл на 1 кг массы тела. Отсюда, во избежание гемодинамических осложнений при перфузии у детей, максимально уменьшают мертвое пространство магистралей, используют роликовые насосы, как не обладающие собственной емкостью по крови, и предварительное заполнение экстракорпоральной системы какой-либо трансфузионной средой (консервированной кровью, плазмой, альбумином, коллоидными или кристаллоидными кровезаменителями).

В настоящее время у детей используют один из трех способов подключения больного к экстракорпоральной циркуляции: артериове-нозный, вено-венозный и однососудистый венозный, или маятниковый. Выбор способа циркуляции зависит от метода детоксикации и возраста ребенка. У новорожденных в первые дни жизни, у детей старшего возраста при гемодиализе или необходимости неоднократных процедур чаще всего применяют артериовенозное подключение с забором крови из лучевой или пупочной артерии и возвратом в центральную или периферическую вену. Маятниковый способ, как наиболее простой и требующий использования только одного венозного сосуда, обычно предпочитают у детей первых месяцев жизни во время гемосорбции или квантотерапии. В этих случаях подключение осуществляют через центральную (чаще подключичную) вену.

ГЕМОДИАЛИЗ

Показания: ОПН, развивающаяся в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдавления. Послеоперационная и послеожого-вая ОПН, ХПН в терминальной стадии при урологических заболеваниях, синдром гипергидратации, возникающий в течение заболевания или его лечения, отек легких, взрослый респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состояния и гиперкалиемия.

Особенности техники. В настоящее время для проведения гемо-фильтрации, гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппараты для Гемодиализа с пластинчатыми или капиллярными диализаторами. Продолжительность одного сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка. Не следует стремиться к быстрой коррекции метаболических расстройств, она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, Длительность их развития и чем младше больной. Средняя продолжительность процедуры обычно равна 2— 3 ч. Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консервированной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, реже — растворами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии 120— 200 мл/мин. Колебания ее зависят от тяжести состояния больного и его возраста. При гемодиализе используют гепаринизацню с поддержанием времени свертывания крови по Ли—Уайту более 20 мин.

Осложнения гемодиализа можно объединить в 3 группы; технические, метаболические и геморрагические. К техническим относятся тромбоз и разгерметизация системы. Наиболее серьезным метаболическим осложнением является синдром Кеннеди, или «синдром отдачи»,— развитие отека головного мозга через 3—4 ч после диализа, сопровождающегося снижением содержания мочевины в крови на 30—40% от исходного. В результате этого возникает относительное превышение внутриклеточной осмотической концентрации над внеклеточной и перераспределение жидкости внутрь клеток. Для профилактики этого осложнения больному в конце диализа вводят осмотически активные препараты (концентрированный раствор глюкозы). Геморрагические осложнения могут быть связаны с тотальной гепаринизацией и проявляются кровотечениями и кровоизлияниями. Профилактика состоит в нейтрализации гепарина в конце диализа посредством введения протаминсульфата.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Показания; токсические формы гнойно-септических заболеваний (остеомиелит, гнойно-деструктивная пневмония, перитонит), септико-пиемия, септический шок, постреанимационный синдром, острые экзогенные отравления. Возрастных противопоказаний к применению этого метода нет.

Особенности техники. Для проведения процедуры используют либо колонки одноразового пользования заводского изготовления, либо, реже, стеклянные флаконы с адсорбентом с насадкой и щелевым фильтром. Объем колонки для детей различного возраста: для новорожденных— 50—100 мл, для детей 1—5 лет — 100—200 мл, для детей старше 6 лет — 400—500 мл. В настоящее время в нашей стране для гемосорб-ции наиболее часто применяют активированные угли. Наибольшее распространение получили отечественные гемосорбенты СКН, СУГС, ФАС, использование которых разрешено в клинической практике. Экстракорпоральную систему перед подключением к больному заполняют кровью, ее компонентами или кровезаменителями. Выбор трансфузионной среды определяется характером расстройств гомеостаза, имеющихся у больного, а также состоянием его гемодинамики и осуществляется по общим принципам педиатрической интенсивной терапии. Используют либо вено-венозную или маятникообразную циркуляцию. Скорость перфузии зависит от возраста больного и колеблется от 10—20 мл/мин для новорожденных до 80—100 мл/мин.для детей старшего возраста. Общий объем перфузии, по данным различных авторов, должен колебаться от 2 до 4 ОМК больного. При гемосорбции осуществляют гепа-ринизацию как колонки (2500—5000 ЕД), так и крови больного (500ЕД/кг).

Осложнения: технические — тромбоз колонки либо ее разгерметизация; гемодинамические — артериальная гипотензия, тахикардия, обычно обусловленные кровопотерей в систему циркуляции и сорбцией циркулирующих катехоламинов. Чаще всего эти осложнения ликвидируются введением дополнительных объемов кровезаменителей. При септическом шоке артериальную гипотензию купируют увеличением скорости введения инотропных препаратов короткого действия (дофамин, добут-рекс). Относительно частое осложнение гемосорбции —озноб, возникающий либо в процессе манипуляции, либо сразу после нее. Генез этого осложнения окончательно неясен. Для его ликвидации больному вводят препараты кальция, нейролептики и сосудорасширяющие средства. Геморрагические осложнения могут быть связаны не только с гепариниза-цней, но и с сорбцией тромбоцитов. Признаю, что чем меньше гемосов-местим сорбент, тем больше в постсорбционном периоде анемия, тром-боцитопения, гипопротеинемия. Однако современные активированные угли не более чем на 10—15% снижают исходный уровень форменных элементов и белков крови и уже на 2—3-й сутки все показатели возвращаются к досорбционным величинам.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ

УФО аутокрови в настоящее время — единственный разрешенный к клиническому применению в педиатрической практике метод кванто-терапии. Биологическое действие этого метода, по-видимому, состоит в

улучшении периферического кровотока вследствие расширения сосудов, микроциркуляции, улучшении реологических свойств крови и повышении сродства гемоглобина к кислороду. Нормализация микроциркуляции повышает степень удаления токсинов из тканей. Одновременно УФО аутокрови обладает иммуностимулирующим действием прежде всего по отношению к гуморальному иммунитету. Оно повышает активность В-лимфоцитов и их количество в крови, а также увеличивает концентрацию циркулирующих иммуноглобулинов. Положительный эффект возникает уже после первого сеанса облучения.

Показания: интоксикация, нарушение периферического кровотока, длительные истощающие или вялотекущие гнойно-септические и раневые процессы с вторичной иммунологической, недостаточностью.

Особенности техники. Для проведения процедуры применяют источник УФО с пиком излучения 254 нм, которое через кварцевую кювету воздействует на кровь больного. Это воздействие осуществляют в момент забора крови от больного и в период последующего возвращения ее в организм. Другими словами, система представляет собой разновидность ма-ятникообразной циркуляции с использованием одного венозного сосуда. Чем младше ребенок, тем предпочтительнее использование для процедуры метода катетеризации центральной вены. Это необходимо для того, чтобы получить скорость кровотока 6 мл/мин и общий объем облученной крови 2 мл/кг массы тела больного. Процедуру повторяют через 24— 48 ч. Всего курс лечения состоит из 5 сеансов. Нередко в период интоксикации сочетают УФО аутокрови с гемосорбцией.