ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ
К поражениям дыхательных путей,
требующим неотложной помощи, относятся врожденные пороки развития
легочной ткани (лобарная эмфизема, врожденные кисты легкого),
воспалительные заболевания легких и плевры (деструктивная пневмония с
внутрилегочными и легочно-плевральными осложнениями).
Клинически каждое патологическое состояние проявляется специфическими особенностями. Для пороков развития характерны признаки дыхательной недостаточности, степень которых может быть различной. При воспалительных заболеваниях, кроме дыхательной недостаточности, обычно в значительной мере выражены признаки интоксикации организма. Диагностика легочно-плевральных осложнений нередко затруднена. Это особенно касается поражений легких при деструктивных пневмониях.
Правильное распознавание патологического процесса, его характера, распространенности определяет своевременность и объем хирургической помощи. Диапазон вмешательства широкий: от пункции до сегментэктомии или, крайне редко, удаления пораженного легкого,
Несмотря на различия в хирургическом лечении, принципы послеоперационного ведения больных в известной мере едины: кроме борьбы с дыхательной недостаточностью, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева, они предусматривают антибактериальную, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
К настоящему времени в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Исаков Ю- Ф. и др., 1978; Рокицкий М. Р., 1978; Котович Л. Е., 1979; Hartl H., 1973; Viviani D. et a!.. 1978, и др.] в известной мере отражены основные принципы хирургического лечения детей с острыми заболеваниями легких.
Следует лишь подчеркнуть, что многообразный характер патологических процессов определяет показания к применению различных форм лечения, в основе которых лежит индивидуальный подход к каждому пациенту.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
Долевая (лобарная) эмфизема
Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвеолярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного происхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избыточно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположенным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация).
При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поражаются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние.
Клиническая картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен-ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами цианоза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени нарушения проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфиземы целесообразно разделять на острые и хронические.
Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессивным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; видны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Определяется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным полем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускуль-тации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.
Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен, на повышенном воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабирова-ны. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополнительных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немедленного оказания хирургической помощи.
Установлению правильного диагноза при хронической форме заболевания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.
Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-
ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилактических осмотров или рентгенологических обследований.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи.
При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического исследования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очерченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, характерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвычайно трудна.
Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологического исследования препарата.
Диафрагмалъная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфиземы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим веществом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.
Лечение. Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности операция должна предприниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического течения вмешательство осуществляют в плановом порядке.
Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подготовки больного к операции зависят от характера клинических проявлений.
При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2—3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную.
Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии.
Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотоми-ческого доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по правилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хирургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого.
После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный разрез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной линии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотоми-ческой раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.
Послеоперационное лечение. Через оставленный в плевральной полости дренаж осуществляют активную аспирацию экссудата в течение первых 24—48 ч, после чего дренаж удаляют. Для обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде ребенку вводят аналгезирующие препараты. Целесообразно первые 12—24 ч после операции назначать парентеральное введение жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты) соответственно массе тела и возрасту ребенка. При отсутствии рвоты на следующий день после вмешательства ребенка начинают кормить через рот. Трансфузии крови делают, исходя из показателей анализов красной крови, а также учитывая количество экссудата, аспири-рованного из плевральной полости.
Для предупреждения легочных осложнений (закупорка бронхиального дерева, ателектаз) с первых часов после операции больному назначают дыхательную и кашлевую гимнастику, щелочные аэрозоли. При неэффективности этих мероприятий проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием секрета и введением в дыхательные пути антибиотиков. С 3—4-го дня дети старшего возраста начинают ходить. Наличие ателектазов является показанием для назначения более интенсивной дыхательной гимнастики, которая обычно приводит к полной ликвидации этого осложнения, при неэффективности применяют трахеобронхо-скопию.
В послеоперационном периоде больные получают антибиотики широкого спектра действия в течение 6—7 дней, витамины, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж.
Швы снимают на 7—8-й день. Рентгенологический контроль за состоянием легких, расправлением оставшихся долей проводят сразу по завершении вмешательства, на 2—3-й сутки после операции и перед выпиской больного домой-При гладком послеоперационном течении ребенок находится в стационаре 14—16 дней. В последующем дети подлежат санаторному лечению и диспансерному наблюдению.
осложненные врожденнье кисты легких
Кисты легких у детей встречаются сравнительно редко, составляя от 3,5 до 5,5% от общего числа больных с различными неспецифическими заболеваниями легких [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Кисты могут быть одиночными и множественными. К множественным кистам легких относят их поликистозное поражение. В правом легком кисты встречаются несколько чаще, чем в левом. Размеры кист варьируют в широких пределах. Они могут быть одно- или многокамерными, очень мелкими, иногда достигают гигантских размеров, занимая почти всю долю или легкое. Если кисты не сообщаются с трахеобронхиальным деревом (закрытые), то они обычно содержат стерильную жидкость слизистого характера, бесцветную, желтоватого или бурого цвета. Кисты, сообщающиеся с бронхами, заполнены воздухом и инфицированной жидкостью. В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх.
Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения — на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, клинически ничем не проявляются и потому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.
Большинство врожденных кист легких выявляются при присоединении осложнений, которые требуют неотложного хирургического лечения. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напряженные кисты.
Клиническая картина. Каждому из осложнений свойственны специфические особенности клинического проявления.
Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры тела до высоких показателей, ознобами, потливостью.
При осмотре больного отмечаются бледность кожи, цианоз в области носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряженный. Физикальные данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализации кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации, скоплению экссудата и воздуха.
При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашливания появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Изменения в крови свидетельствуют об остром воспалительном процессе; высокий лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты появляется горизонтальный уровень.
Дифференцировать инфицированные кисты приходится от абсцесса легкого и пиопневмоторакса.
Клиническое течение инфицированной кисты и абсцесса легкого очень сходно. Рентгенологически эти процессы также трудно диффе-, ренцировать. Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом исследовании, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локализацией очага.
Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжелой абсцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость располагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случаях постановке правильного диагноза помогают динамическое рентгено-
логическое исследование, а также дополнительные методы (томография, бронхография), при которых выявляются нормальное строение и расположение воздухоносных путей.
При гнойно-воспалительном поражении поликистозного легкого, если инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание принимает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, больной истощается, повышается температура тела. При осмотре ребенка выявляются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвующая в акте дыхания. Перкуторно границы сердца не изменены, над легочным полем — пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением. Аускультативно определяется большое количество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии видны множественные тонкостенные воздушные полости различных размеров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средостения нет.
Дифференцировать поликистозное легкое с нагноением следует от абсцедирующей пневмонии и бронхоэктатической болезни. Течение деструктивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологически выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсце-дированием) изменения в легких. При бронхоэктатической болезни течение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с откашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически выявляются деформированные расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого. Однако нередко правильное распознавание чрезвычайно трудно. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз.
Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием тяжелой дыхательной недостаточности с частыми приступами удушья. Дети отстают в физическом развитии.
Тяжелая клиническая картина развивается при кистах легких с клапанным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вследствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью [Клнмкович И. Г., 1975]. Нередко уже с первых дней жизни у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Даже в покое у них сохраняется циа-нотичный оттенок кожи. Крик и беспокойство сопровождаются приступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно.
При клиническом обследовании ребенка определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук над легочным полем носит тимпанический характер, границы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслушиваются.
Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость, занимающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует,
тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи (рис. 1).
Лечение. Все врожденные кисты легких подлежат оперативному лечению, однако сроки производства операции определяются течением заболевания, состоянием ребенка. Этими же факторами диктуются объем и продолжительность предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или киста легкого требует интенсивной комплексной терапии. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию. Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2—3 дня, в зависимости от накопления экссудата. Одновременно больному проводят лечебную гимнастику при дренажном положении.
При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста патогенной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибиотиками и местную противовоспалительную физиотерапию. Дренирование нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной аспирации не показано ввиду возможного формирования стойкого внутреннего бронхиального свища. В результате санации гнойного очага у больного уменьшаются явления интоксикации, чему способствует также проведение энергичной общеукрепляющей терапии — трансфузии крови, плазмы, внутривенное введение жидкости, парентеральное введение витаминов и массивная антибиотикотерапия.
При гигантских напряженных кистах, а также при кистах с клапанным механизмом экстренной мерой помощи, позволяющей вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного дыхательной недостаточностью, является пункция кисты. Снижение внутрилегочного давления позволяет значительно улучшить общее состояние больного и успешно провести срочное хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение. Объем операции зависит от характера патологического процесса. Следует помнить о том, что введение в состояние наркоза больных с напряженными кистами имеет свои особенности: насильственное нагнетание воздуха в легкие и в кисту при ИВЛ приводит к возрастанию давления в воздушной полости, в связи с чем значительно ухудшаются условия легочной вентиляции. Возникает порочный круг — несмотря на энергичную ИВЛ, гипоксия продолжает нарастать. Предотвратить это осложнение позволяют пункция кисты открытой иглой до интубации трахеи и сохранение иглы в ее полости до момента торакотомии. При одиночных кистах оперативное вмешательство может быть сведено к торакотомии и вылущиванию кисты.
Техника операции. Торакотомию производят по общим правилам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений. Над кистой осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают легкое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окружающей легочной тканью, пересекают и лигируют. Особенно много тяжей бывает на прикорневом полюсе кисты. Здесь возможно прохождение довольно крупных сосудов и одного или нескольких бронхиальных разветвлений, которые сообщаются с кистой. Их лигируют шелком. Кровоточащие участки легочного края обшивают кетгутом. При невозможности вылущивания кисты производят лобэктомию по общим правилам. После удаления кисты в плевральной полости оставляют дренаж на 24—48 ч.
Объем хирургического вмешательства при поликистозном легком зависит от распространенности поражения. При долевой локализации операция сводится к лобэктомии. В случае кистозного перерождения всего легкого производят пневмонэктомию.
Дренирование плевральной полости после пневмонэктомии не является обязательным. Однако после травматично протекавшей операции
или при сомнениях в надежности шва бронха лучше ввести дренаж на 36—48 ч, с помощью которого осуществляют пассивную аспирацию экссудата.
Послеоперационное лечение. В основном лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфицированных кист следует особое внимание уделять антибактериальной терапии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной — ежедневные перевязки, обработка швов, УФО.
У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа остаточная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В.этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэтому тщательное проведение антибиотикотерапии приобретает особый смысл. Борьба с интоксикацией и дыхательной недостаточностью проводится систематически путем внутривенных вливаний крови, плазмы, постоянной оксигенотерапии. Такие дети требуют диспансерного наблюдения и периодического санаторно-курортного лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
Частота деструктивных пневмоний в детском возрасте в последние годы уменьшилась в 1,5—2 раза, однако летальность, особенно среди детей младшей возрастной группы, продолжает оставаться высокой, составляя от 3 до 15% [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991J.
Осложнения деструктивной пневмонии, требующие неотложной хирургической помощи, можно разделить на 2 группы: внутрилегочные и легочно-плевральные.
К внутрилегочным осложнениям относятся абсцессы легких (одиночные и множественные). В зависимости от возможности и степени опорожнения абсцессы целесообразно делить на дренирующиеся, недренирующиеся и гигантские («провисающие»). Каждая форма характеризуется особенностями клинического течения и хирургического лечения. В исходе стафилококковой пневмонии в паренхиме легкого образуются воздушные пузыри, или стафилококковые буллы.
Течение деструктивной пневмонии может осложниться развитием острой прогрессирующей эмфиземы средостения, которая нередко сочетается с пневмотораксом. Этот патологический процесс также требует экстренной терапии.
К легочно-плевральным осложнениям относят пиоторакс и пиопнев-моторакс, причем последний является наиболее частым и грозным осложнением основного заболевания, особенно при наличии клапанного механизма в приводящем бронхе. В таких случаях пиопневмоторакс приобретает характер напряженного. Легочно-плевральные осложнения чаще возникают с одной стороны, но возможен и двусторонний процесс.
Таким образом, в течении деструктивной пневмонии у детей возникают различные осложнения, требующие неотложной помощи. Мы сочли возможным классифицировать их следующим образом.
I. Внутрилегочные осложнения. А. Абсцессы;
1) дренирующиеся;
2) недренирующиеся;
3) гигантские («провисающие»). Б. Буллы.
II. Прогрессирующая эмфизема средостения. III. Легочно-плевральные. А. Эмпиема плевры:
1) пиоторакс;
2) пиопневмоторакс:
а) ненапряженный,
б) напряженный,
Предлагаемое деление осложнений деструктивной пневмонии у детей имеет, с нашей точки зрения, практическое значение, позволяя педиатру и детскому хирургу правильно оценить характер патологического процесса и своевременно оказать ребенку необходимую помощь,
абсцессы легких
Абсцессы легких составляют 1,5% от осложнений деструктивной пневмонии.
Клиническая картина. Осложнение развивается на фоне бурно текущей пневмонии. Симптомом, указывающим на формирование абсцесса, является ухудшение и без того тяжелого состояния ребенка. Дети становятся вялыми, безразличными к окружающему. Аппетит у них резко снижен. Отмечаются высокая температура тела, выраженные явления интоксикации: проливные поты, бледно-серая кожа, стойкий цианоз носогубного треугольника, сухость слизистых оболочек, заостренные черты лица, одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Пульс частый, напряженный, тоны сердца приглушены. В легких на уровне недренирующегося абсцесса перкуторный звук укорочен, выслушиваются разнока-' либерные влажные хрипы. При расплавлении легочной ткани сравнительно часто возникает сообщение полости гнойника с бронхом, через который происходит частичная эвакуация экссудата. Дренирующийся абсцесс проявляется сильным кашлем с обильным отхождением мокроты. Степень опорожнения гнойника зависит от калибра и проходимости бронха. При широком просвете последнего абсцесс практически полностью дренируется. Общее состояние ребенка постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации.
Особенно тяжело протекают гигантские («провисающие») абсцессы у детей первых месяцев жизни. Общее состояние у таких больных очень
тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При осмотре ребенка обращают на себя внимание бледность, мраморность кожи, акроцианоз, заостренные черты лица. Отмечается стонущее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, периодическое двигательное беспокойство. Больной слабо, монотонно плачет, отказывается от еды; высокая температура тела сопровождается сильной потливостью. Над легочным полем на стороне поражения выявляется притупление перкуторного звука, дыхание проводится слабо, на отдельных участках выслушиваются крепитирующие хрипы. Изменения сердечно-сосудистой деятельности выражаются в глухости тонов сердца, тахикардии, мягкости и слабости пульса на периферических артериях. Тяжелая интоксикация сопровождается диспепсическими расстройствами, вздутием живота вследствие пареза кишечника, увеличением печени. В анализах крови выявляются анемия, увеличение количества лейкоцитов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево до юных и более молодых форм, СОЭ резко увеличена.
Рентгенологическое исследование в первые дни болезни позволяет выявить характерное для недренирующегося абсцесса интенсивное ограниченное гомогенное затенение. В дальнейшем контуры инфильтрата становятся более четкими и принимают округлую форму. Наличие воздуха и горизонтального уровня в полости абсцесса указывает на сообщение его с бронхом (рис. 2).
Гигантский («провисающий») абсцесс рентгенологически проявляется массивным гомогенным затенением, иногда имеющим небольшой газовый пузырь с горизонтальным уровнем. Нижний полюс абсцесса четкий, полуовальным контуром отграничен от воздушной легочной ткани. Пе-рифокальное воспаление в большей степени выражено в верхнем полюсе гнойника, где контуры его несколько бахромчатые.
Дифференциальную диагностику следует проводить с кистой легкого или осумкованным пиопневмотораксом. Последняя форма осложнения у детей встречается очень редко. Температура тела повышается до 38 °С. Физикальные данные свидетельствуют о пристеночном расположении полости, дыхание на всем остальном легочном поле проводится хорошо. Ценные данные для дифференциальной диагностики дает рентгенологическое исследование: осумкованный пиопневмоторакс имеет овальную форму с заостренными кверху и книзу краями, абсцесс дает округлую тень. При дыхании конфигурация осумкованного пиопнев-моторакса может изменяться, а форма абсцесса обычно остается стабильной. Рентгенологически можно определить, что содержимое осумкованного пиопневмоторакса быстро смещается при наклонах ребенка, а содержимое абсцесса перемещается медленно.
Лечение. Лечебная тактика при абсцессах легких зависит от характера патологического очага. Терапия процесса в легких во всех случаях должна сочетаться с энергичным общим лечением, в комплекс которого входят трансфузии крови, плазмы, парентеральное введение витаминов С и группы В, физиотерапевтические процедуры,.внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, оксигенация организма, использование сердечно-сосудистых средств.
При дренирующихся абсцессах легких, когда ребенок хорошо откашливает гнойную мокроту, лечебные мероприятия сводятся к созданию дренажного положения, проведению дыхательной гимнастики, назначению щелочных ингаляций с антибиотиками 4—6 раз в сутки. Помогают санация гнойной полости, бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева и введением антибиотиков. Большие недренирующиеся абсцессы следует пунктировать. Пункцию делают после тщательного рентгенологического обследования и выявления локализации абсцесса. Под рентгеновским экраном хирург намечает на грудной стенке точку, наиболее приближенную к гнойнику, после чего ребенку производят" преме-дикацию и переводят в процедурный кабинет. Пункцию производят под местной анестезией.
Техника пункции абсцесса. Положение больного — сидя. Анестезируют кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в области, намеченной для пункции. Берут толстую иглу, прокалывают кожу и смещают ее кверху, затем проводят иглу по межреберью через мягкие ткани грудной клетки, прокалывают париетальную и висцеральную плевру и через паренхиму легкого попадают в полость абсцесса. При медленном продвижении иглы ощущается провал ее в полость. Осторожно потягивая поршень, убеждаются, что игла находится в абсцессе — в шприц поступает гной. Для лучшей его эвакуации полость повторно промывают 5—10 мл раствора фурацилина или йодинола. Отсасывают максимальное количество содержимого. Пункцию завершают введением в абсцесс раствора антибиотиков. При извлечении иглы раневой канал на всем протяжении орошают раствором антибиотиков. Это предупреждает инфицирование легочной ткани, предлежащей к абсцессу, плевральной полости и мягких тканей грудной стенки. После извлечения иглы кожа, ранее оттянутая кверху, смещается вниз и прикрывает раневой канал. Место прокола кожи обрабатывают спиртовым раствором йода и заливают клеолом.
Повторные пункции абсцесса делают по показаниям. Основными критериями необходимости их являются накопление экссудата в полости и ухудшение состояния ребенка, которое обычно после первой пункции значительно улучшается. Нередко после однократной санации начинает функционировать приводящий к абсцессу бронх. У ребенка появляется кашель с отхождением мокроты. В таких случаях дальнейшее лечение проводят так же, как при дренирующихся абсцессах.
Использование чрескожного дренирования абсцесса, очевидно, допустимо в исключительных случаях, когда не удается достичь стойкого опорожнения гнойной полости с помощью бронхоскопии и чрезбронхиаль-ной катетеризации абсцесса или пункцией его. Мы сдержанно относимся к методике чрескожного дренирования, однако при латерально расположенных одиночных абсцессах и при уверенности в наличии сращений между висцеральной'и париетальной плеврой может быть применена методика дренирования, предложенная Л. М. Рошалем: через кожу пунктируют абсцесс и через просвет иглы в полость абсцесса вводят эластичный катетер для аспирации содержимого и постоянной санации полости.
В последующем больным необходимо специализированное санаторное лечение.
буллы
После деструктивной пневмонии в легком у части детей остается воздушная полость или множественные воздушные пузыри — буллы. Обычно они самостоятельно исчезают в течение 4—6 мес после стихания острого воспалительного процесса. Лишь в некоторых случаях при узком приводящем бронхе или наличии в нем своеобразного клапана, препятствующего выходу, воздушные пузыри начинают внезапно увеличиваться в размерах.
Клиническая картина этого осложнения проявляется ухудшением общего состояния ребенка без признаков интоксикации и повышения температуры тела. У больного прогрессивно нарастают явления дыхательной недостаточности — ребенок становится беспокойным, появляются одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. При осмотре обраща-
ют на себя внимание бочкообразная форма грудной клетки, отставание в акте, дыхания пораженной ее половины. Физикальные данные также достаточно характерны: при перкуссии на стороне патологического процесса выявляется высокий тимпанит, дыхательные шумы в этих отделах не прослушиваются, границы сердца смещены в противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически определяются наличие большой тонкостенной воздушной полости с четкими контурами, смещение органов средостения, сужение легочного поля на здоровой стороне.
Лечение напряженных воздушных пузырей сводится к однократной, реже — повторной пункции и удалению воздуха, после чего полость уменьшается и постепенно исчезает. В исключительно редких случаях приходится прибегать к торакоцентезу и дренированию буллы как мере экстренной помощи при нарастающих симптомах дыхательной недостаточности. Необходимость в более радикальном лечении возникает при рецидивирующих буллах, а также при наличии воздушных полостей, не имеющих тенденции к обратному развитию. Такие ситуации являются показанием к оперативному вмешательству — резекции части легкого, несущего полость.
ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ
К более редким осложнениям деструктивной пневмонии у детей относится острая прогрессирующая эмфизема средостения. Распространение воздуха происходит по парабронхиальным пространствам в клетчатку средостения вследствие расплавления бронхиол и мелких бронхов стафилококковым некротоксином.
Клиническая картина. Для эмфиземы средостения характерно острое прогрессирующее течение. У больного выявляется симметричная подкожная эмфизема в области шеи, лица, плечевого пояса. Голос становится осиплым, нарастают одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. Появляются признаки нарушения гемодинамики как следствие своеобразной «экстракардиальной тампонады сердца». При рентгенологическом обследовании грудной клетки подтверждается наличие воздуха в клетчатке средостения, шеи, надплечий.
Лечение острой прогрессирующей эмфиземы средостения сводится к проведению экстренного хирургического вмешательства — супраюгу-лярной медиастинотомии. Операцию проводят под местной анестезией. Наркоз противопоказан ввиду опасности повышения внутрибронхиаль-ного давления и увеличения напряжения в средостении |Рокиц-кийР.М., 1978].
Техника операции. Разрез кожи длиной 3—4 см производят дугообразно над яремной вырезкой грудины. Тупым инструментом или пальцем раздвигают подкожную клетчатку и по задней поверхности
грудины- проникают в клетчатку средостения. Рану дренируют резиновой трубкой и прикрывают асептической повязкой.
При сочетании острой прогрессирующей эмфиземы средостения с локальными деструктивными изменениями в легких целесообразно производить радикальную операцию — торакотомию с резекцией пораженного отдела легкого.
эмпиема плевры
Легочно-плевральные осложнения деструктивной пневмонии могут проявляться в виде пиоторакса и пиопневмоторакса. Клиническая симптоматика и лечебные мероприятия при каждом из осложнений зависят от его формы.
Клиническая картина пиоторакса. Распознавание этого заболевания, возникшего на фоне пупочного сепсиса у детей первых месяцев жизни, является наиболее трудным. Общее тяжелое состояние, наличие интоксикации и других признаков септикопиемии могут длительно маскировать симптомы, характерные для гнойного плеврита. Последний можно заподозрить только при внимательном наблюдении за больным и правильной оценке прогрессивного ухудшения общего состояния, нарастания интоксикации, повышения температуры тела и усиливающейся одышки, сопровождающейся цианозом. В таких случаях развивается сердечно-сосудистая недостаточность в результате смещения экссудатом средостения. Перегиб сосудов при смещении сердца и органов средостения иногда может быть причиной внезапной смерти ребенка. Перку-торно на стороне скопления жидкости выявляется притупление; максимальная тупость определяется в нижнем отделе, над диафрагмой. При правосторонней локализации процесса тупость сливается с печеночной, границы печени установить нельзя. При аускультации детей младшего возраста, даже при сравнительно большом гнойном выпоте, дыхание может быть только ослабленным. В верхних отделах часто определяются мелкие влажные хрипы.
У детей старшего возраста гнойный плеврит проявляется медленным, но прогрессивно нарастающим ухудшением общего состояния, высокой температурой тела. Больные жалуются на боли в грудной клетке при дыхании; нередко возникают иррадиирующие боли в животе. Ребенок становится вялым, адинамичным, плохо ест. Его беспокоит мучительный болезненный кашель. Нарастают явления интоксикации и дыхательной недостаточности; бледность кожи, потливость, одышка, цианоз, тахикардия. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук над легочным полем укорочен, четко определяются линия Дамуазо, пространство Траубе и треугольник Раухфуса. При большом скоплении выпота притупление распространяется на всю поверхность грудной клетки, справа сливается с печеночной тупостью. Дыхательные шумы не проводятся. Границы сердца смещены в здоровую сторону, тоны приглушены. Анализы крови свидетельствуют о вое-
палительном процессе — выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, увеличенная СОЭ.
Во всех случаях при подозрении на развитие плеврита необходимо рентгенологическое исследование, проводимое при вертикальном положении больного. Рентгенограммы делают в двух проекциях — передне-задней и боковой. При этом выявляется однородное гомогенное затенение легочного поля, диафрагма не контурируется. С увеличением выпота интенсивность затенения легочного поля усиливается, появляется смещение тени средостения в противоположную сторону.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ателектазом легкого. Для этого заболевания характерны жалобы больного на внезапную острую боль в грудной клетке. Физикально на стороне поражения выявляются укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания.
Четкие данные дает рентгенологическое исследование: при ателектазе легкого тень средостения смещена в больную сторону, легочный рисунок не прослеживается. Легкое с другой стороны эмфизематозно.
Клиническая картина пиопневмоторакса. Осложнение развивается остро и нередко дает тяжелую картину плевропульмонального шока: ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, появляются бледность кожи, холодный липкий пот, затрудненное дыхание. Больной хватает воздух открытым ртом, у него страдальческое испуганное выражение лица. Нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, температура тела высокая, в некоторых случаях наблюдаются судороги. Все эти явления связаны с прорывом в полость плевры абсцесса легкого, массивным инфицированием плевральных листков, коллабированием легкого и резким смещением органов средостения, вызванным внезапным повышением внутриплеврального давления из-за наличия внутреннего бронхиального свища. Физикальные данные в таких случаях достаточно характерны: больная сторона грудной клетки слегка отстает в дыхании. В более поздние сроки видно сглаживание межреберий. При перкуссии выявляются тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления; органы средостения смещены в здоровую сторону. При выслушивании дыхательные шумы на больной стороне отсутствуют, на уровне воздушной полости возможны проводные шумы с амфорическим оттенком. У детей младшего возраста внезапный прорыв абсцесса, кроме указанных выше симптомов, в некоторых случаях может сопровождаться остановкой дыхания и сердца.
Спустя некоторое время организм ребенка приспосабливается к возникшему патологическому состоянию: больной успокаивается, дыхание становится более ровным, хотя сохраняется одышка. Несколько уменьшается цианоз, улучшается сердечная деятельность. Общее состояние остается очень тяжелым, но не ухудшается. Тяжесть состояния ребенка как бы стабилизируется.
Рентгенологически пиопневмоторакс проявляется довольно четко. В плевральной полости видно затенение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень (при процессе справа) не дифференцируются. Тень
выпота отделена от воздуха резкой границей — горизонтальным уровнем. Легкое коллабировано и поджато к корню. Средостение смещено в противоположную сторону. Если в динамике при рентгенологическом контроле такая картина сохраняется, то можно предположить, что у больного имеется зияющее отверстие внутреннего бронхиального свища, воздух через него свободно входит и выходит из плевральной полости во время смены фаз дыхания.
Особенно тяжело протекает напряженный (клапанный) пиопневмото-ракс, который возникает при расширении перфорационного отверстия в легком на вдохе и сужении его на выдохе. Тогда проникающий, в плевральную полость воздух не выходит на выдохе и постепенно накапливается в ней в большом количестве. В результате постоянно нарастающего внутриплеврального давления резко смещаются органы средостения. Перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов ведут к расстройству дыхания и нормальной циркуляции крови в большом и малом круге кровообращения. Кроме того, наступают коллапс легкого на стороне поражения и ухудшение функции другого легкого.
При осмотре ребенок резко цианотичен, дышит поверхностно, очень часто отмечается двигательное беспокойство. Больной задыхается. Пер-куторно на стороне поражения определяется высокий тимпанит, при аус-культации дыхание не прослушивается. Границы сердца резко смещены в здоровую сторону. Общее состояние ребенка с напряженным (клапанным) пиопневмотораксом катастрофически ухудшается вследствие нарастающей гипоксии и сердечно-сосудистой недостаточности.
Рентгенологически характерными признаками напряженного пио-пневмоторакса, кроме симптомов, имеющих место при патологическом процессе без клапанного механизма, являются резкое, нарастающее смещение органов средостения в здоровую сторону и наличие медиасти-нальной грыжи (рис. 3).
В случаях клапанного пиопневмоторакса требуется немедленная хирургическая помощь, без которой больной неминуемо погибнет вскоре после развития осложнения.
Дифференциальную диагностику пнопневмоторакса проводят с врожденными инфицированными кистами легких. Правильной диагностике помогают данные анамнеза (при кисте — указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком) и рентгенологического исследования (при кистах легких свободны синусы, в окружности кисты прослеживается легочная ткань, контуры кисты четкие, форма округлая).
Врожденная диафрагмальная грыжа в ряде случаев может симулировать пиопневмоторакс. Сомнений не остается после обследования желудочно-кишечного тракта с контрастирующим веществом. Заполнение контрастирующей массой желудка и петель кишечника, находящихся в грудной полости, позволяет диагностировать диафрагмальную грыжу.
Лечение. Хирургическая тактика при легочно-плевральных осложнениях деструктивной пневмонии определяется характером патологичес-
кого процесса. Однако во всех случаях лечение местного очага должно сочетаться с энергичной общеукрепляющей и антибактериальной терапией.
Общее лечение. Сразу после поступления всем детям для снятия интоксикации начинают проводить инфузионную терапию (см. гл. 1). Антибактериальная терапия должна быть массивной, с использованием препаратов широкого спектра действия. Антибиотики вводят внутривенно, смену их производят по показаниям, но с обязательным учетом данных высева флоры и определения чувствительности возбудителей к ним. Одновременно больной получает большие дозы витаминов С и группы В, кокарбоксилазу и сердечные средства. В комплекс лечебных мероприятий входят оксигенотерапия, физиотерапевтические процедуры, щелочные аэрозоли.
Хирургическое лечение. Все легочно-плевральные осложнения требуют экстренной хирургической помощи. Выбор метода должен быть индивидуальным и зависит от общего состояния больного, возраста, условий, при которых начинают лечение, и характера осложнения. В настоящее время применяют несколько методов хирургического лечения: плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого и радикальные операции — удаление пораженного отдела легкого. К применению каждого метода имеются определенные показания. Следует лишь подчеркнуть, что каждый метод не исключает другой, а дополняет его, делая лечение в целом более правильным и радикальным. Лечение пиоторакса во всех случаях необходимо начинать с плевральной пункции, которая одновременно является и диагностической. Лечение направлено на эвакуацию гноя, расправление легкого и подавление инфекции.
Техника проведения плевральной п у н к ц и и. Положение больного — сидя, рука на стороне пункции поднята. Анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани в области пятого—шестого межребе-рья по задней подмышечной линии 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Специальной иглой, пережав резиновую .трубку зажимом, производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Затем подсоединяют к канюле шприц, снимают зажим и начинают отсасывание гноя. При снятии шприца трубку на игле вновь пережимают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния ребенка вследствие наступающего смещения органов средостения. Появление кашля и изменение общего состояния указывают на необходимость прекращения отсасывания жидкости. Удалив экссудат, в полость плевры вводят раствор антибиотиков.
Если после первой пункции состояние больного заметно улучшилось; уменьшилась одышка, снизилась температура тела, физикальные данные и данные рентгеновского исследования свидетельствуют об уменьшении выпота в плевральной полости, то повторную пункцию проводят спустя 1—2 дня. В процессе лечения приходится делать не меньше 3—4 пункций.
Тяжелое состояние ребенка без заметного улучшения после первой пункции является показанием к ежедневному проколу плевры, отсасыванию гноя и введению антибиотиков. Обычно спустя 2—3 дня наступает улучшение, количество выпота уменьшается, и тогда пункцию проводят сначала через день, а затем и реже-Неполная эвакуация гноя неблагоприятно отражается на общем состоянии ребенка, поддерживая явления интоксикации, лихорадку, изменения в крови. В связи с этим в тех случаях, когда ежедневные пункции в течение 2—3 дней не дали желаемого результата, лучше переходить к более эффективным мерам хирургического лечения — торакоцентезу и активной аспирации гноя. Быстрая и полная эвакуация экссудата, а также расправление легкого благоприятно отражаются на общем состоянии больного и дают уверенность в благоприятном исходе.
В некоторых случаях уже после первой, правильно технически проведенной плевральной пункции в полости плевры появляется свободный газ. Можно полагать, что воздух проникает через бронх, ранее прикрытый сгустком гноя (при создании отрицательного давления при отсасывании экссудата бронх начинает зиять, и воздух свободно поступает в полость плевры). Возникает пиопневмоторакс, что ставит хирурга перед необходимостью соответственно менять метод лечения.
Лечение пиопневмоторакса. Хирургическая тактика при возникновении пиопневмоторакса зависит от распространенности и тяжести деструкции легких, возраста и общего состояния ребенка. Немедленной хирургической помощи требуют дети с напряженным («клапанным») пиопневмотораксом. В таких случаях, как только установлен диагноз (в терапевтическом отделении), производят прокол грудной стенки толстой инъекционной иглой, тем самым переводя напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта простая манипуляция сохраняет жизнь ребенку, позволяет перевести его в хирургическое отделение и приступить к дальнейшему лечению — дренированию плевральной полости— или радикальной операции.
Пневмония может осложняться одномоментным двусторонним пиопневмотораксом. В таких случаях необходимо интубировать трахею и проводить управляемое дыхание с одновременным двусторонним тора-коцентезом, дренированием плевральных полостей и подключением к системе активной аспирации.
Метод активной аспирации — основное лечебное мероприятие при пиопневмотораксе. Торакоцентез и дренирование плевральной полости (для подключения к системе активной аспирации) проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.
Техника торакоцентеза с дренированием плевральной полости. Положение ребенка — сидя (рис. 4, а). Контрольной пункцией в пятом—шестом межреберье по средней подмышечной линии подтверждают наличие гноя и воздуха в плевральной полости ("симптом шприца" указывает на функционирующий внутренний бронхиальный свищ). Производят разрез кожи длиной 0,7—1 см (на месте пробной пункции). Расслаивая мягкие ткани в межреберье концом кровоостанавливающего зажима Бильрота, проникают в полость плевры и расширяют рану на длину разреза путем раздвигания бранш. Затем берут резиновую трубку-дренаж (не менее 0,5 см в поперечнике) со срезанным П-образно концом и дополнительным боковым отверстием, захватывают кровоостанавливающим зажимом и вводят через рану в плевральную полость (рис. 4, б, в). Трубку фиксируют к коже шелковым швом, и для полной герметизации края отверстия вокруг дренажа заклеивают липким пластырем (рис. 4, г, д).
Через дренаж с помощью шприца отсасывают гной и тщательно промывают плевральную полость раствором антисептиков, затем вводят антибиотики, растворенные в 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. После этого свободный конец дренажа присоединяют к системе водоструйного отсоса (рис. 5). При большом отделении гноя только в течение первых суток промывание и введение в плевральную полость антибиотиков можно повторить. Раствор вводят через полиэтиленовый катетер, не пережимая дренаж на фоне активной аспирации.
С помощью аппарата активной аспирации в плевральной полости создают отрицательное давление до 15—25 см вод. ст. и более. При наличии внутреннего бронхиального свища необходимо усиливать работу
отсоса до тех пор, пока количество отсасываемого воздуха не будет превышать количество поступающего через свищ (создают так называемый «режим бронхиального свища»). Если у ребенка в процессе активной аспирации в гнойном отделяемом появляется примесь крови или больной начинает беспокоиться, давление в системе снижают. Найденные оптимальные условия режима бронхиального свища позволяют поддерживать в плевральной полости постоянное отрицательное давление, в результате чего легкое расправляется.
Степень расправления легкого контролируют ежедневно путем тщательной аускультации и перкуссии. Через 1—2 дня производят рентгенограмму грудной полости (в палате, не отключая аппарата активной аспирации!). При частой закупорке дренажа густым гнойным отделяемым рекомендуют установить вторую дренажную трубку в верхние отделы плевральной полости. Для этого осуществляют торакоцентез в третьем межреберье по передней подмышечной линии и вводят дренаж, который также подключают к системе активной аспирации.
Длительность проведения аспирации зависит от характера патологического процесса в легком и величины бронхиального свища. При ограниченном поражении легкое обычно расправляется через 3—5 дней, бронхиальный свищ перестает функционировать. За это время наступает достаточно прочное сращение листков париетальной и висцеральной плевры, удерживающее легкое от повторного коллапса.
При более тяжелом распространенном процессе гнойное отделяемое бывает обильным и постоянно отсасывается воздух, поступающий в плевральную полость через широкий бронхиальный свищ. В таких случаях легкое расправляется значительно''медленнее; только на 5—7-й день рентгенологически устанавливают уменьшение пневмоторакса.
Прекращают активную аспирацию после того, как наступило полное расправление легкого. Перед удалением дренаж пережимают на 18— 24 ч. Затем производят рентгенологический контроль. Если легкое не спалось, то дренаж извлекают из плевральной полости.
При позднем поступлении ребенка проведение активной аспирации не всегда приводит к расправлению легкого. Это объясняется тем, что легкое ригидно из-за окутывающих его фибринозных наслоений. В таких случаях в комплекс лечебных мероприятий должно быть включено поднаркозное «раздувание» легкого.
Техника «раздувания» легкого. Процедуру проводят в рентгеновском каби-нете под эндотрахеальным наркозом. Хирург подсоединяет шприц Жане к дренажной трубке, находящейся в плевральной полости ребенка. Под контролем мановакуумметра анестезиолог кратковременно повышает давление в легких до 25—30 мм рт.ст. Одномоментно хирург от-сасывает воздух из плевральной полости. Рентгемоскопически контролируют степень распрэв-ления легкого. Повторив нагнетание и отсасывание воздуха 3—5 раз, обычно удается добить-ся полного нли значительного раеправления лeгкгo. После этого больного переводят в пала-ту и подключают к системе активной аспирации.
Необходимость постоянного сохранения отрицательного давления в плевральной полости определяет некоторые особенности ведения больных с пиопневмотораксом: аппарат активной аспирации не отключают в течение 5—7 дней; все процедуры (внутривенные вливания, трансфузии крови и др.) производят в палате. Здесь же делают контрольные рентгенограммы, подтверждающие расправление легкого. Погрешности в проведении этих правил снижают эффективность изложенного метода.
При больших или множественных внутренних бронхиальных свищах иногда с помощью активной аспирации не удается создать отрицательное давление в плевральной полости и расправить легкое из-за большого сброса воздуха через свищи. В таких случаях допустимо [Бай-ров Г. А., Рошаль Л. М., 1991] уменьшить давление или вообще перевести больного на несколько часов (иногда на сутки) на пассивную аспирацию для того, чтобы свищ сузился, а затем снова приступить к активной аспирации. В подобных ситуациях эффективнее применение метода искусственной герметизации путем временной окклюзии бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, по Rafinski—Гераськи-ну. При этом ценой временного ателектаза пораженной доли здоровые участки получают возможность немедленного расправления и участия в вентиляции (рис, 6).
Техника временной окклюзии бронха. Больному с пиопневмотораксом и дренажем в плевральной полости производят бронхоскопию под наркозом с помощью дыхательного бронхоскопа. Тубус бронхоскопа вводят в бронх пораженной доли. В качестве обтуратора используют крупнопористую поролоновую губку, смоченную йодолиполом. Диаметр пломбы должен в 2—3 раза превышать диаметр устья бронха, что обеспечивает его плотную обтурацию. Пломбу-обтуратор вводят в устье бронха с помощью бронхоскопических щипцов. Эффективность закупорки проверяют проведением форсированного дыхания большим объемом, одновременно наблюдая за выхождением воздуха из плевральной полости по дренажу, подсоединенному к банке аппарата Боброва. Прекращение сброса воздуха свидетельствует о герметичной закупорке бронха, несущего свищ. Во всех случаях, когда продувание после закупорки бронха прекратилось, необходимо, не извлекая трубки бронхоскопа, дождаться восстановления спонтанного дыхания и кашлевых движений для контроля за герметичностью легкого.
Поролоновую губку оставляют в просвете бронха на 7—8 дней и затем удаляют при повторной бронхоскопии. Необходимость в экстренной торакотомии и резекции легкого возникает в случаях кровотечения из его некротизированных тканей, а также при повторном коллабирова-нии легкого.
Несмотря на самую энергичную комплексную терапию, спасти таких детей удается редко.
Выздоровевшие дети подлежат длительному диспансерному наблюдению с обязательным регулярным рентгенологическим контролем за состоянием легких.
