ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

ОСЛОЖНЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФРЕНИКО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ


Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития грудобрюшной преграды, при котором органы брюшной полости 'могут перемещаться в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка. В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, . количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности. Все это может быть компенсировано и длительно не выявляться. Декомпенсация чаще наступает вскоре после рождения или в более старшем возрасте и сопровождается тяжелыми осложнениями.

В зависимости от локализации грыжевых ворот врожденные диафрагмальные грыжи делят на 3 основные группы:

1) грыжи собственно диафрагмальные (ложные и истинные);

2)( грыжи пищеводного отверстия (как правило, истинные);

3) грыжи переднего отдела диафрагмы — парастернальные (истинные) в области грудинореберного треугольника (щель Лоррея) и френико-перикардиальные, возникающие при наличии дефектов диафрагмы и перикарда (ложные). Аплазию (отсутствие) купола диафрагмы можно расценивать как обширную ложную грыжу собственно диафрагмы, а релаксацию относят к истинным грыжам с выпячиванием всего купола.

Так называемая истинная диафрагмальная грыжа возникает в результате недоразвития мышечного и сухожильного слоя диафрагмы, которая, истончаясь, выпячивается в грудную полость, образуя грыжевой мешок. Недоразвитие всех слоев диафрагмы сопровождается образованием различных по форме и величине сквозных дефектов. В таких случаях брюшные органы свободно перемещаются в грудную полость и образуется ложная диафрагмальная грыжа, не имеющая грыжевого мешка.

За последние 30 лет мы наблюдали 306 детей с различными видами врожденных диафрагмальных грыж, среди которых 142 поступили в клинику по неотложной помощи в связи с осложнениями.

Клиническая картина, лечение и прогноз при осложненных врожденных диафрагмальных грыжах в значительной степени зависят от вида

порока и возраста ребенка. Публикуемые данные о высокой летальности при диафрагмальных грыжах прежде всего относятся к детям первых месяцев жизни. Летальность в указанной группе больных зависит от различных осложнений, которые возникают преимущественно в связи с ложными грыжами (особенно собственно диафрагмы), реже — с грыжами пищеводного отверстия и релаксацией.


ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто, по нашим данным, встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже— истинные. Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в этих группах врожденных диафрагмальных грыж довольно существенно отличаются друг от друга, хотя иногда, при возникновении сходных осложнений, симптоматика и хирургическая тактика бывают одинаковы.


Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы

Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель Богдалека, рис. 21, а), значительный дефект купола диафрагмы (рис. 21,6) и аплазия— отсутствие одного из куполов диафрагмы (рис. 21, в). Осложнения мы наблюдали у 64 детей с щелевидным дефектом, у 28 — со значительным дефектом и у 2 — с аплазией купола. У всех больных нарушения развития диафрагмы были слева.

Клиническая картина. При наличии щелевидного дефекта в области пояснично-реберного отделз (щели Богдалека) возникает острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно в первые часы или дни после рождения ребенка. В большинстве случаев грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма перемещенных в грудную полость кишечных петель и желудка. В таких случаях происходит сдавление легких и смещение органов средостения — состояние, названное С. Я. Долецким «асфиксическое ущемление». У старших детей возможно истинное ущемление смещенных через дефект диафрагмы органов брюшной полости. Клиническое проявление этих осложнений ложных грыж собственно диафрагмы имеет свои особенности.

«Асфиксическое ущемление» только условно можно назвать осложнением врожденной диафрагмальной грыжи. Это, скорее, обычное клиническое проявление ложной грыжи собственно диафрагмы, если смещение полых органов в плевральную полость произошло до рождения ребенка. В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются

газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости. При узком щелевидном дефекте полые органы лишены возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость.

Самым постоянным признаком «асфиксического ущемления» бывает прогрессивно нарастающий цианоз. Ребенок становится вялым, крик слабый, периодически возникает рвота. Дыхание затрудненное, поверхностное и сравнительно редкое (20—30 в минуту). Заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, западают грудина и ложные ребра. При вдохе воронкообразно втягивается надчревная область (больше слева). Живот малых размеров, несколько асимметричен за счет выступающей печени. Во время крика или при попытках кормления ребенка цианоз заметно усиливается. Явления асфиксии несколько уменьшаются при переводе ребенка в вертикальное положение с некоторым наклоном в сторону грыжи. Следует помнить о том, что ИВЛ при подозрении на осложнение диафраг-мальной грыжи не показана, так как она резко ухудшает состояние ребенка: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, а отсюда увеличивается смещение органов средостения и сдавление легких. Физикальные данные значительно помогают в постановке диагноза. На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослушивается. У более старших детей улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени. Тоны сердца выслушиваются отчетливо, как правило, отмечается декстрокардия. Очень важным является симптом «передвижения сердца»: при рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (через 1—2 ч) смещаются вправо за срединную или даже сосковую линию.

Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) встречается крайне редко, и дети с этим тяжелым пороком рождаются мертвыми или живут не более 1 ч. Клиническая картина мало.чем отличается от приведенной выше при остро протекающей ложной грыже диафрагмы. Однако нарушение функции органов дыхания и кровообращения нарастает настолько быстро, что крайне трудно поставить правильный диагноз, транспортировать в хирургическое отделение и произвести операцию за короткий промежуток времени.


Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Основными симптомами диафрагмальной грыжи будут резкое смещение границ сердца (чаще вправо) и появление в легочном поле ячеистых полостей неравномерной величины соответственно наполнению газом перемещенных петель кишечника. При обследовании ребенка в первые часы после рождения полости будут сравнительно мелкими, постепенно их количество увеличивается, и они становятся крупнее (рис. 22). Иногда при смещении в грудную полость желудка видна большая воздушная полость, имеющая грушевидную форму. В брюшной полости петли кишечника мало заполнены газом.

Исследование с контрастированием, которое мы проводим с йодоли-полом, показано только при сомнении в диагнозе. Для этого новорожденному через зонд вводят в желудок 5—7 мл йодированного масла (йодолипол), которое, растекаясь, хорошо контурирует стенку желудка. Повторное исследование через 2—3 ч может показать прохождение контрастирующего вещества по тонкой кишке и выявить ее смещение в грудную полость. В ряде случаев при рентгенологическом исследовании удается диагностировать такие сопутствующие пороки развития, как врожденная непроходимость кишечника. При этом видно резкое вздутие отдельных, перемешенных в грудную полость кишечных петель, с горизонтальными уровнями жидкости или метеоризмом приводящей кишки.

Ущемление ложных диафрагмальных грыж. В связи с наличием «жестких» грыжевых ворот при ложных грыжах диафрагмы ущемление перемещенных органов брюшной полости возможно чаще, чем при других грыжах диафрагмы. Ущемление полых органов характеризуется внезапным началом. На первый план выступают явления острой непроходимости желудочно-кишечного тракта в сочетании с дыхательной недостаточностью. Ранним признаком, позволяющим заподозрить ущемление, являются приступы схваткообразных болей. Грудные дети внезапно начинают беспокоиться, метаться в кровати, хвататься руками за живот. Более старшие указывают на возникающие боли в области груди или верхних отделах живота. Длительность и интенсивность приступов могут быть различными, обычно схватки повторяются каждые 10—15 мин. В промежутках больные ведут себя относительно спокойно. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Рвота всегда сопровождает ущемление, возникает во время приступа болей, часто бывает многократной. Задержка стула и газов наблюдается во всех случаях. Только в начале заболевания иногда бывает скудный стул (при ущемлении верхних отделов кишечника).

Грудная клетка на стороне ущемления несколько отстает в движении при дыхании, появляются одышка, цианоз, учащение пульса. Живот слегка втянут, нерезко болезненный при пальпации в надчревной области. Перкуторно и аускультативно определяется смещение органов средостения в противоположную грыже сторону, ослабление или отсутствие дыхания на больной стороне. В начале заболевания в грудной полости часто прослушиваются звонкие шумы перистальтики.

Менее характерная клиническая картина бывает при ущемлении селезенки, что мы наблюдали у одного ребенка в возрасте 2 мес. Ведущими симптомами у него были приступы возбуждения и судорог, повторяющиеся каждые 15—20 мин и сопровождающиеся легким цианозом, несколько раз была рвота. Рентгенологическое исследование не помогло установить диагноз. Только пробная лапаротомия позволила распознать характер заболевания. Селезенка была низведена в брюшную полость, дефект диафрагмы зашит. Ребенок выздоровел.

Ущемление развивается чаще у детей с подострым течением грыжи. В связи с этим у больного могут быть хроническая легочная недостаточность, пневмония. При обследовании врач должен особое внимание уделить состоянию легких.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, типичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения; наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в грудную полость кишечными петлями. Характерным для непроходимости, вызванной ущемлением, является наличие нескольких крупных или множественных горизонтальных уровней.

Дифференциальную диагностику ложной диафрагмальной грыжи у новорожденного следует проводить с некоторыми врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых цианоз и общая слабость ребенка дают повод заподозрить «асфиксическое ущемление». Однако отсутствие характерных изменений органов дыхания и данные рентгенологического исследования помогают установить правильный диагноз.

Приступы цианоза также наблюдаются у новорожденного с острой лобарной эмфиземой или кистой легкого. Клинические симптомы в таких случаях мало помогают дифференциальной диагностике. Рентгенологическое исследование при этих заболеваниях, так же как и при диафрагмальной грыже, показывает резкое смещение границ сердца, но при острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишечных петель. Киста легкого проявляется отдельными крупными полостями, но, в отличие от грыжи, имеются видимый замкнутый контур диафрагмы, нормальный газовый пузырь желудка и обычное количество кишечных петель в брюшной полости. Исследование пищеварительного тракта с контрастированием помогает поставить окончательный диагноз.

Дифференцирование ущемлений ложных диафрагмальных грыж приходится проводить с плевритом, который при стафилококковой пневмонии начинается остро, имеет изменчивую рентгенологическую картину и у старших детей бывает многокамерным. Для уточнения диагноза доста-

точно провести рентгенологическое исследование с контрастированием. Понятно, что диагностическая пункция при подозрении на ущемленную грыжу категорически противопоказана.

Лечение. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением у новорожденных («асфиксическое ущемление») и явления ущемления у грудных детей и в более старшем возрасте служат абсолютным показанием к немедленной операции. Недооценка значения экстренного хирургического вмешательства влечет за собой гибель больного при явлениях асфиксии (у новорожденных) или острой непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Предоперационная подготовка при неотложных операциях кратко-временна. Новорожденного помещают в кислородную палатку (кувез), согревают. В ряде случаев, если имеется выраженная гипоксия и явления асфиксии нарастают, сразу интубируют трахею и начинают проводить управляемое дыхание (в это время хирург готовится к операции).

Техника операции. Производят левостороннюю парамедиан-ную лапаротомию. Тщательно обследуют верхние отделы брюшной полости, выявляя особенности расположения органов, которые затем осторожно низводят из грудной полости. Это становится возможным после наложения пневмоторакса путем вдувания воздуха через толстый металлический катетер, проведенный в грудную полость по краю дефекта в диафрагме (под контролем пальца) рядом с петлями кишечника (рис. 23). Низведение начинают с подтягивания тонкой кишки, затем толстой и в последнюю очередь из грудной полости выводят паренхиматозные органы. Перемещение селезенки бывает несколько затруднено и в ряде случаев требует расширения дефекта путем растягивания краев диафрагмы пальцами или тупыми крючками. Сравнительно часто отмечается высокое расположение левой почки. Она должна быть опушена ниже диафрагмы, что удается после введения в околопочечное пространство 0,25% раствора новокаина. Оставленная в грудной полости почка создает условия для рецидива диафрагмальной грыжи.

После низведения брюшных органов зашивают дефект диафрагмы. Эту часть операции выполняют различными способами, в зависимости от величины и расположения отверстия. Наиболее часто встречающийся задний щелевидный дефект ликвидируют путем сшивания его краев двумя рядами отдельных шелковых швов. В тех случаях, когда пристеночного мышечного валика нет, мы накладываем 1—2 укрепляющих «погружных» шв"а вокруг ребер. Для этого край диафрагмы прошивают П-образно прочной шелковой нитью (№ 4), один конец которой выводят длинной иглой в восьмом межреберье изнутри наружу с выколом через кожу. Обратный вкол производят в то же отверстие, проводят иглу вокруг ребра и выкалывают в полость плевры (рис. 24, а). При завязывании узла край диафрагмы подтягивают к грудной стенке, а снаружи шов погружают под кожу {рис. 24, б). Овальные или треугольные дефекты удается ликвидировать путем сближения краев диафрагмы (без освежения) отдельными матрацными или узловыми швами.

Для ликвидации пневмоторакса воздух из полости плевры отсасывают шприцем путем плевральной пункции с одновременным расправлением легких аппаратом для эндотрахеального наркоза. Не следует стремиться к одномоментному полному раздуванию легкого, так как постепенное, самостоятельное его расправление будет более физиологичным. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни в ряде случаев возникают трудности при зашивании стенки брюшной полости, размеры которой оказываются недостаточными, и она не вмещает низведенные органы. У таких детей следует прибегать к двухэтапному зашиванию брюшной полости, что снижает напряжение швов диафрагмы и уменьшает внутрибрюшное давление.

Iэтап. Перед зашиванием брюшной полости кожу по краям раны отсепаровывают вместе с клетчаткой. Низведенные органы, которые нельзя удержать в брюшной полости без насилия, покрывают отсепарованной кожей и зашивают над ними отдельными шелковыми швами.

II этап. Окончательное вправление органов в брюшную полость и зашивание апоневроза производят через 5—6 дней, когда состояние больного улучшилось и ликвидирован обычный послеоперационный парез кишечника.


Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы

Среди наблюдаемых нами 83 детей с истинной грыжей собственно диафрагмы только у 14 отмечалось острое течение. Характер последнего зависит главным образом от степени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают,небольшими, а грыжевой мешок значительно растянут и заполнен органами, перемещенными в плевральную полость. Наступает сдавление легких, смещение сердца и сосудов средостения со значительным нарушением их функции. Может быть нарушена проходимость желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Острое течение истинной врожденной грыжи собственно диафрагмы возникает при наличии тотального смещения органов брюшной полости б грудную, что обычно наблюдается у новорожденных и детей первых месяцев жизни. У более старших детей может возникнуть ущемление перемешенных брюшных органов при наличии сравнительно небольшого дефекта собственно диафрагмы и большого грыжевого мешка. Клинические проявления этих осложнений имеют некоторые отличия.

Острое течение истинных грыж и релаксации диафрагмы обычно проявляется в первые дни после рождения ребенка симптомом «ас-фиксического ущемления». Общее состояние ребенка прогрессивно

ухудшается, нарастает цианоз, дыхание становится поверхностным, замедленным. Живот втянут, при дыхании западает надчревная область. Бывает рвота. Однако перечисленные симптомы менее выражены, чем при ложных грыжах, и не столь постоянны.

Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы встречается крайне редко. Это связано главным образом с отсутствием четко выраженных {«жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром. При ограниченном дефекте диафрагмы ущемление проявляется внезапным началом. Клиническая картина характеризуется резкими болями в груди и животе, нарушением дыхания и явлениями кишечной непроходимости. Ущемление петель кишечника при релаксации диафрагмы мы наблюдали только у 1 ребенка (рис. 25).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На рентгенограммах видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону. Изредка для уточнения диагноза приходится проводить исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием. Характерными рентгенологическими признаками больших истинных грыж собственно диафрагмы так же, как и ее релаксации, являются высокое стояние и парадоксальное движение грудобрюшной преграды. При многоосевом просвечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой расположены газовые пузыри желудка и кишечных петель.

Дифференциальную диагностику следует проводить так же, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми врожденными пороками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.

Лечение. При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция. Предоперационная подготовка минимальна. Ребенка младшего возраста согревают после транспортировки, вводят необходимые для наркоза медикаментозные средства и накладывают аппарат для внутривенного вливания жидкости.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение ре-_ бенка при трансторакальном доступе — на боку, противоположном грыже, при лапаротомии — на спине.

Техника операции при ограниченной истинной грыже собственно диафрагмы. Парамедианным разрезом справа производят лапаротомию (при правосторонних грыжах прибегают к трансторакальному доступу). При тщательной ревизии верхних отделов брюшной полости выясняют особенности расположения органов, которые затем осторожно низводят из грыжевого мешка. Это низведение происходит обычно легко, так как спаек не бывает. Истонченный участок диафрагмы (грыжевой мешок) выводят в рану, предварительно накладывая пневмоторакс путем прокола купола диафрагмы толстой иглой [Долецкий С. Я., I960]. Затем производят пластику диафрагмы. Эта часть операции зависит от величины истонченного участка и его локализации. При центральном расположении истонченного участка (рис. 26, а), когда площадь его не превышает половины всей поверхности купола диафрагмы, грыжевой мешок иссекают, а края диа-фрагмальной мышцы сшивают двумя рядами отдельных капроновых (шелковых) швов. У новорожденных и ослабленных детей можно зашивать истонченную зону диафрагмы рядом параллельных сбо-ривающих швов, которые накладывают не реже 1,5 см друг от друга {рис. 26, б). Первый вкол и последний выкол делают в мышечной части диафрагмы. В отдельных случаях, при малом размере истонченного участка диафрагмы, можно пользоваться для ликвидации дефекта кисетным швом, который накладывают по краю истонченной части. Избыток грыжевого мешка при этом выводят в брюшную полость. Поверх собранного в кисет грыжевого мешка накладывают 2—3 узловых капроновых (шелковых) шва. Следует помнить о возможности сращения легкого с грыжевым мешком.

Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики используют грыжевой мешок. Последний рассекают продольно, соответственно длинной оси, и подшивают к мышечной части (по краю ее) так, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка (рис. 26, в).

При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и последние тупым путем, вместе с частью грыжевого'мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок укрепляют П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозящий рецидивом грыжи, то его укрепляют путем подшивания селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послойным зашиванием брюшной полости наглухо.

Техника операции при релаксации диафрагмы. Производят переднебоковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью без пересечения ребер. Истонченную часть диафрагмы укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассекают поперечно, и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму; образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая'ее и сшивая отдельными швами по реберному краю; полученную складку подшивают с противоположной стороны, утраивая таким образом купол диафрагмы.

Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истонченной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — капроновую сетку. Грудную полость послойно зашивают наглухо. Пневмоторакс ликвидируют путем отсасывания воздуха из полости плевры шприцем с одновременным расправлением легких аппаратом для наркоза.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогреваемый кувез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назначают увлажненный кислород.

В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание в тече-

ние 24—48 ч. Через 2—3 дня для стимуляции осуществляют трансфузии крови в количестве 20—25 мл. Кормление через рот обычно назначают со 2-го дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл глюкозы, чередуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия системы для капельного вливания — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают, постепенно доводя до возрастной нормы. На 7—8-й день ребенка прикладывают к груди.

Детей более старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Продленную перидуральную анестезию мы рекомендуем в первые 3—4 дня. Физиотерапию (поле УВЧ, затем электрофорез калия йодида) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гимнастику начинают с первых дней, постепенно переходя к более активным упражнениям.

После операции первое рентгенологическое исследование проводят на операционном столе, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное исследование при удовлетворительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым, то рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота). Среди оперированных нами однократная пункция потребовалась у 3 детей; редко приходится пунктировать полость плевры по 2—4 раза.


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Смешается, как правило, желудок, преимущественно вправо. Мы наблюдали 51 ребенка с различной локализацией грыжи пищеводного отверстия, среди которых 14 поступили по поводу ущемления и были успешно оперированы.

Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония. Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются бледность, снижение содержания гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается «геморрагический синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в кале. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в надчревной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах— слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентировки необходимо дополнить обследование рентгенограммами с введением контрастирующего вещества через рот. Исследование обычно проводят при вертикальном положении и лежа с умеренной компрессией надчревной области. При грыжах с приподнятым пищеводом контрастирующее вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастирующее вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой или опускается на дно той части желудка, которая будет прослеживаться ниже диафрагмы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Лечение. В последние годы при ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию из трансторакального доступа.

Техника операции. Положение больного — на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола. В желудок через нос введен тонкий зонд. Разрезом по седьмому межреберью от сосковой до лопаточной линии послойно вскрывают грудную полость. Производят тщательный гемостаз. В нижнем отделе заднего средостения, около пищевода, обнаруживают грыжевой мешок, который рассекают продольно между пинцетами (рис. 27, а). Перемещенные органы осторожно низводят обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок полностью иссекают (не травмировать блуждающий нерв!), затем мобилизуют кверху пищевод на 3—5 см. Медиальные ножки диафрагмы сшивают отдельными швами (1—2 ряда) под контролем зрения и пальца, захватывая в шов всю толщину мышцы (рис. 27, б); пищевод перемещают в переднеме-диальный отдел грыжевых ворот. Пищеводное отверстие суживают до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения (рис. 27, в). Грудную полость послойно зашивают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции.


ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ

Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея или отверстие Морганьи в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают ларастернальные и фре-нико-перикардиальные грыжи (рис. 28). Мы оперировали 18 детей с грыжей переднего отдела диафрагмы; острое течение наблюдалось только у 5 больных с френико-перикардиальной формой грыжи.



Осложненные френико-перикардиальные грыжи

Клиническая картина френико-перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: постоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство. В ряде случаев смещение в полость перикарда органов брюшной полости через дефект в сухожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резчайшая аритмия или остановка.

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз. При исследовании в двух проекциях отмечается наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Лечение. Операцию при френико-перикардиальной грыже диафрагмы производят вслед за установлением диагноза.

Техника операции. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Органы брюшной полости, сместившиеся в полость перикарда, низводят путем осторожного подтягивания. Через дефект перикарда, после низведения кишечных петель, становится видным сокращающееся сердце. Отверстие в перикарде ушивают отдельными шелковыми швами. Второй ряд швов накладывают на париетальную брюшину, перитонизируя первый ряд. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.